防治实践医院如何规范诊疗

余振球理论授课

年8月4日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀来到桐梓县进行高血压分级诊疗再培训。医院远程会诊中心进行现场培训+远程视频培训，理论授课+教学查房。我跟随学习，分享以下病例。

一、现场教学查房，手把手教学余振球现场教学查房（一）病例资料

57岁男患，因“发现血压升高10年，头昏、视物旋转6小时”于年08月03日入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：10年前，患者于外院发现血压升高，非同日多次监测血压均高于正常，最高血压达“/mmHg”，无意识障碍、二便失禁，无心悸、胸闷及胸痛，无气促、水肿，无夜尿增多等不适；院外确诊“高血压”，平素规律服药“贝那普利片口服每日一次每次10mg”降压，血压控制不详。

6小时前，患者于家中休息时突发头昏、视物旋转，伴汗多，伴恶心、欲吐，稍感头部胀痛，稍感上腹部不适，无夜尿增多，无腹泻、黑便，无呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷及胸痛，无二便失禁、肢体偏瘫，无晕厥、言语不利等；病后未诊治，于家中观察休息后前述不适同前，现为寻求诊治就诊于我院门诊，门诊医师拟“高血压”收住我科。近来，患者精神、饮食及睡眠可，二便正常，体重增减不详。

2天前不慎受凉后诉咽痛不适，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热等；病后未诊治，现眼部不适同前。

既往史、个人史、家族史：否认糖尿病病史，自诉对“谷红注射液”过敏，否认吸烟、饮酒史，否认高血压家族史。

2、入院查体

体温:36.8℃,脉搏:58次/分,血压:/98mmHg,呼吸20次/分,神清、合作。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心界正常，心率58次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部对称无畸形，上腹剑突下压痛，无反跳痛、肌紧张。双下肢不肿。双下肢正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查

心电图：窦性心动过缓，心率58次/分。

腹部超声：左肾囊肿。

4、目前诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）上呼吸道感染

3）急性胃炎

4）脑动脉供血不足？

5、目前治疗

贝那普利片10mg一天一次，天麻素、盐酸倍他司汀口服液、地芬尼多片、奥美拉唑、三九感冒灵颗粒等治疗。

（二）教授查房1、点评

余教授强调，高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）之前必须完善肾动脉彩超、肾功能、血钾、尿常规等检查，排除禁忌症。

经了解，医院因设备原因暂不能做肾动脉超声，但已经在积极解决中。

2、核对病史

患者征兵体检时血压/80mmHg，工作时血压+/80mmHg，30岁至45岁之前均未测血压。12年前因车祸伤时测血压+-/85–90mmHg。之前无发热、感冒，当时无头昏、头痛、肢体活动障碍，夜尿0次。平素活动耐量可，一口气上五楼无胸闷、气促、呼吸困难等不适。6年前测血压/mmHg，开始降压治疗，仅服用“倍他乐克”一种降压药，后血压波动在-/80+mmHg，服药不规范（停药时间＞服药时间）。患者近3年来活动耐量下降，跑步劳累10+分钟时感胸痛不适。

患者近5年来发生数次头晕，第一次5年前无明显诱因出现头晕不适，平躺时感视物旋转，侧卧位时无头晕、视物旋转，由平躺改变体位为坐位时眩晕，由坐位改变体位为平躺时就无眩晕，无恶心呕吐。第二次出现行走时突发头晕，当时伴有黑矇只能扶墙不动，持续约3秒，后自行缓解。第三次是1天前出现头晕不适，与体位无关，持续2-3小时才缓解。

3、病情分析

看一个高血压病人，一定要查清3个问题：

第一：要查清高血压的原因。原发性高血压原因有高盐饮食、肥胖、饮酒等。继发性高血压原因就是其他疾病引起的，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。

第二：要查清心血管疾病危险因素。

第三：要查清靶器官损害和心血管疾病。

经过核对病史，患者高血压病史从10年变为12年。之前无发热、感冒、夜尿增多、头昏、头痛、肢体活动障碍等，排除大动脉炎、肾炎、结缔组织病、原发性醛固酮增多症等。患者无吸烟、饮酒史，血脂不高，无糖尿病史，危险因素较少，所以该患考虑原发性高血压。

患者12年病程，近6年服药史，血压控制不达标，我们要思考他发生心血管疾病几率大。

心脏：患者近3年来活动耐量下降。高血压患者活动耐量下降有三种情况：①高血压，②心功能不全，③冠心病。但跑步10+分钟就感觉累伴胸痛，放慢速度后胸痛缓解，要考虑冠心病稳定劳累型心绞痛。

医院心内科文敏主任讲到：针对患者头晕，入院心率低，要排除心源性问题，如果是心源性晕厥的话患者肯定会跌倒于地，对患者的影响就大了。关于胸痛，心血管疾病危险因素不多，先进一步完善动态心电图等检查、心电图负荷运动试验等寻找心肌缺血证据、心律失常等情况。必要时予以冠状动脉造影，不除外冠心病可能。

余教授赞同文主任发言，同时补充患者心率慢也会引起头晕，该患既往服用β受体阻滞剂影响心率，积极需完善动态心电图。

对于头晕情况，考虑什么？余振球让省中心第二十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班班长、医院神经内科医生李东育进行分析：

患者第一次因体位改变出现的眩晕要考虑良性阵发性位置性眩晕（耳石症）。之后出现的发作性头晕需考虑梅尼尔综合症，同时需排除后循环缺血情况。对于短暂的黑朦，要警惕晕厥、脑血管病、神经电生理疾病等。余教授肯定李东育对病情分析的情况，并建议患者就诊神经内科专科排除神经系统疾病。

4、治疗意见

若相关检查支持冠心病诊断，就要按冠心病“ABCDE”原则治疗，同时也是脑血管疾病的二级预防，主要包含以下几个方面：

A：阿司匹林（Aspirin），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

B：降压（Bloodpressurecontrol），β阻滞剂（β-blocker）。

C：戒烟（Cigarettequitting），降低胆固醇（Cholesterol-lowering）。

D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。

E：运动（Exercise）与教育（Education）。。

二、病房教学查房，细节不可放过余振球病房教学查房（一）病例资料

81岁女患,因“发现血压升高18年,言语不利1天”入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：18年前,患者于外院体检发现血压升高,”最高血压达/?mmHg”,以后不规律口服降压药,具体用药及血压控制不详,平素偶有头昏、头痛等不适。近期口服“苯磺酸氨氯地平10mgqd、特拉唑嗪2mgqd”降压，未监测血压。

1天前，患者突发言语不利，偶有吐词困难，伴双下肢乏力，行走不稳，“家中测血压/？mmHg”。无头痛、恶心、呕吐，无偏瘫、失语，无黑朦、晕厥，无意识障碍及二便失禁，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒，家中观察病情无好转，今日就诊我院，门诊拟“高血压”收入我科，病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常。

既往史、个人史、家族史：有“糖尿病”20年，近期口服“二甲双胍0.5qd”降糖，血糖控制不详，有“慢性肾功能不全”10年，平素未口服相关药物，有可疑“冠心病”5年，平素无胸闷、心悸等不适，未口服相关药物。4年前因外伤致“肋骨骨折”，未手术治疗，具体不详；半月前因头昏、视物旋转于我院诊断“脑梗塞”，目前规律口服“阿司匹林mgqd抗血小板、阿托伐他汀钙片20mgqn稳定动脉斑块”，现无头痛、头昏表现。否认“肝炎”、“结核”“伤寒”等传染病史，无手术史，否认食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。否认烟酒史，否认高血压家族史。

2、入院查体

体温36.5℃,脉搏82次/分,血压/80mmHg,呼吸20次/分,神志清楚,步入病房，查体合作。双侧瞳孔对光反射灵敏，直径约3毫米。鼻唇沟无变浅。口唇无发绀，口角无歪斜，鼓腮、示齿正常，伸舌居中。颈软、无抵抗，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心界正常，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无压痛、反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

3、辅助检查

血常规：WBC5.19×/L，红细胞2.99×/L，血红蛋白85g/L，血小板×/L。

血生化：肾功能：尿素8.1mmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L，内生肌酐清除率22.2ml/min，K+4.43mmol/L。肝功能、血脂、血糖未见明显异常。

甲状腺功能：TSH5.87uIU/ml，T31.29nmol/L，T4.50nmol/L。

糖化血红蛋白5.20%，NT-proBNPpg/ml，血浆D-二聚体测定1.28mg/L。超敏C反应蛋白16.20mg/L。血同型半胱氨酸测定17umol/L。

心电图：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，异常Q波（III，aVF、V1），下壁心肌梗死，T波改变（I、aVF、V4、V5、V6），QT间期延长。

头颅CT:考虑双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗塞，疑脑白质。

头颅MRI：双侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗塞（左放射冠区未新发病区），脑白质病变。

4、初步诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗塞

3）慢性肾功能不全

4）2型糖尿病

5、目前治疗

苯磺酸氨氯地平、特拉唑嗪、氢氯噻嗪降压

阿托伐他汀稳定动脉斑块

硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集

灯盏花、腺苷肌肽改善脑循环

比拉西坦营养脑细胞

依达拉奉清除自由基

尿毒清颗粒保肾

瑞格列奈降糖

（二）教授查房1、点评

1）病史汇报完后，余振球教授指出管床医生漏了一个诊断，患者甲状腺功能提示TSH高，T3、T4偏低，可直接诊断甲状腺功能减退症。

2）患者肾功能未分期，肌酐umol/L，立即叫助手计算eGFR12.75ml/min，考虑肾功能不全已达CKD5期。

2、核对病史

患者有“糖尿病”20年，近期口服“二甲双胍0.5qd”降糖，血糖控制在6-7mmol/L，已停用二甲双胍。18年前发现血压高,最高达/?mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏、胸闷、乏力、肢体活动障碍等。1月前因眼医院考虑“脑梗死”。1天前患者突发言语不利，吐词困难，伴乏力，行走不稳，无胸痛、胸闷。

患者近3-4年曾服用六味地黄丸（每年服用2月）。目前患者予苯磺酸氨氯地平10mg一天一次、氢氯噻嗪12.5mg一天一次降压，白天、夜晚血压均在/90左右。

3、诊断分析

患者有长期高血压、糖尿病病史，既往有脑梗死，此次入院考虑诊断急性脑梗死，诊断明确。

目前患者心脏超声未做，心电图提示Ⅲ、aVF有异常Q波,ST段无改变，T波低平，结合患者有长期高血压、糖尿病，危险因素多，易让人想到冠心病，但Ⅱ导连无异常Q波，即使Ⅲ、aVF异常Q波，心肌梗死也不支持。

随后余振球教授分析该患肾功能不全原因有以下几点：

1）长期血糖高引起微血管病变损伤肾脏，并且糖尿病可继发血压升高，导致肾损害。

2）高血压肾损害。

3）一些药物也可能加重肾功能损害。

4）甲减患者代谢弱，心率减慢，心排量降低，外周血液量减少，肾血流量也减少，导致肾功能受损。

4、治疗分析

1）糖尿病患者CKD15ml/min以下有透析指征，非糖尿病患者CKD10ml/min以下有透析指征，目前该患CKD12.75ml/min，患者及家属要做好透析的思想准备。

2）目前患者肾功能不全，想办法改善肾功能指标，需要改进的问题有：

①降压药物调整：患者CKD5期，禁用血管紧张素酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。利尿剂降压用氢氯噻嗪效果不佳，更换为托拉塞米或呋塞米降压。钙通道阻滞剂对血糖无明显影响，可用氨氯地平降压；也可用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物协助降压、保护心脏；若血压控制欠佳，也可加用特拉唑嗪调整。

②eGFR＜45ml/min，禁用二甲双胍，同时考虑到磺脲类降糖药对肾功能有影响，这个病人最好用胰岛素，减少肾损害。

③一些对肾脏不好的药物以后就不要吃了

④甲状腺功能减退症对肾功能有影响，但目前患者已适应甲减环境，建议请内分泌科会诊补充少量甲状腺素，若大剂量补充甲状腺素，反而加重心脏负担。

⑤饮食控制，低盐、低脂、糖尿病饮食。

⑥患者长期卧床，加强护理，避免深静脉血栓。

最后，余振球教授说道，经过以上调整，希望患者eGFR能有所提升，延缓透析时间。

此次跟随余医院进行教学查房，深刻认识到高血压学科所涉及知识之广泛，看好高血压不仅需扎实的理论知识，还需缜密的逻辑思维，希望继续跟随余教授学习，并学有所获，做好高血压规范诊疗工作。

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