病例分享基底动脉闭塞血管内介入治疗开

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作者

连瑜王坤张义森孙立倩马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，女性，69岁，主因：“头晕9个月，加重伴行走不稳、饮水呛咳4个月”入院。

医院，影像学检查提示后循环梗死。

外院DSA（-03-11）：双侧前循环未见明显狭窄性疾患（图1）。

图1

右椎动脉优势，基底动脉近中段中度狭窄，左椎动脉发出PICA以远显影欠佳（图2）。

图2

予以内科药物治疗后病情缓解。4个月前症状加重，医院，行头颅核磁（-05-02），提示：脑干新近梗死（图3）。

图3

就诊我院门诊，头颅CTA+CTP（-06-25）：基底动脉闭塞（图4A，B），后循环供血区域低灌注（图4C-F）。

图4

为行血管内介入治疗，近期收入我院。

入院后高分辨核磁（-09-10）：基底动脉近中段管壁增厚，近中段未见管腔，考虑闭塞（图5）。

图5

既往：高血压病，糖尿病。

查体：左侧肢体肌力5-级。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）治疗。

诊断

症状性基底动脉闭塞

术前讨论

患者脑梗死处于后循环供血区域，影像学检查提示3个月内基底动脉由中度狭窄演变为闭塞性疾患。因患者基底动脉闭塞后依然存在头晕症状，考虑基底动脉闭塞远端供血区域代偿不足，拟行血管内介入治疗。患者闭塞时间约3个月，闭塞时间相对较长，存在开通治疗不成功的可能。DSA显示基底动脉闭塞段存在一定角度，通过闭塞病变有引发医源性夹层危险，此外还有穿支卒中，急性亚急性血栓形成，术后高灌注，开通过程中血管穿孔破裂等风险。

治疗过程

全麻下（-09-11）右股动脉入路，将6F导引导管头端置于左椎动脉V1段造影显示，左椎动脉发出PICA以远有少许顺向血流，基底动脉未见显影，小脑上动脉由PICA经小脑软膜动脉代偿显影（图6A）。右椎动脉优势，右椎动脉V1及V2段迂曲，右PICA颅外段起源，基底动脉中下段闭塞，闭塞远端代偿血供主要来自右PICA和AICA间侧支代偿（图6B-D）。

图6

Echelon微导管与Synchro微导丝（0.＂，cm）同轴，多次尝试微导丝通过闭塞段，但微导管始终不能越过狭窄段，遂撤出微管（图7A，B）。经微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×15mm），对位后两次扩张闭塞段（图7C，D）。

图7

造影可见狭窄明显改善，但原闭塞远端形成夹层，侧位明显（图8A，B）。送入SelectPlus微导管至基底动脉远段，置入无头型Enterprise支架（4.5mm×28mm）完全覆盖闭塞段及闭塞远心端夹层。支架术后造影显示狭窄程度进一步改善，夹层稳定，观察10分钟无改变结束手术（图8C，D）。

图8

术后立即复查头CT未见出血。

讨论

本例基底动脉闭塞，干预治疗过程中出现医源性夹层，考虑与微导丝通过病变时损伤或与球囊扩张相关。结合闭塞段及闭塞远端夹层长度，个性化选择了长度28mm的无头型Enterprise支架。术中微导丝与微导管同轴，但微导管不能越过病变，遂保留微导丝后送入1.5mm小球囊，因其头端硬度大，较微导管更容易穿越闭塞病变，但相关血管损伤风险也会相应增高。此外，本例的远期疗效还有待随访观察。

转载声明：版权申明

文章来源：马宁等作者：神经介入在线

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