脑血管疾病的CTMRI图像的诊断与鉴别

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目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。

第三篇如何阅读常见疾病的CTMRI图像

第二节脑血管疾病

１．脑血管疾病包括脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、脑动脉瘤、海绵状血管瘤、皮层下动脉硬化性脑病等。以脑出血和脑梗塞最常见。

２．高血压病人，突然发生头痛、呕吐、偏瘫等症状，首先考虑脑出血或脑梗塞。应首选ＣＴ检查，病变多在偏瘫肢体的对侧脑内，脑内有高密度灶提示脑出血，脑内无明显密度改变或出现低密度灶提示脑梗死。

３．年轻人突然发生脑出血或经常发生癫痫要考虑有脑血管畸形、脑动脉瘤、海绵状血管瘤等，应首选ＭＲＩ检查。

４．老年性痴呆病人不管ＣＴ和ＭＲＩ检查均要考虑到皮层下动脉硬化性脑病。

一、高血压性脑出血

（一）概述

１．脑出血按病因分为外伤性和非外伤性两类，前者在头颅外伤中已讲述，而非外伤性出血主要为高血压、动脉瘤、血管畸形、血液疾病和脑瘤出血引起，以高血压性脑出血最常见。

２．根据血肿的演变过程分为急性期（３天内）、吸收期（３天～２月）和囊变期（２月后）。

３．高血压性脑出血以豆纹动脉破裂最常见，因此最常发生在基底节区，其次为丘脑。

４．临床表现：高血压病人运动或情绪变化后突发的头痛、呕吐、偏瘫、视物不清。

（二）ＣＴ诊断

１．脑内出现边界清楚、密度均匀的高密度影，ＣＴ值为６０～８０ＨＵ，周围有低密度水肿带，邻近结构有占位改变（邻近的脑沟脑池脑裂变窄或消失，脑室变小变形或消失，中线结构移向对侧），结合临床病史，即可诊断为脑内急性出血。若邻近脑室内出现高密度影，可诊断为脑出血破入脑室；若邻近脑沟脑池脑裂内出现高密度影，可诊断为脑内出血合并有蛛网膜下腔出血。

２．选择血肿的最大层面，测量其大小，用下列公式估计出血量：出血量（ｍｌ）＝长（ｃｍ）×宽（ｃｍ）×高（ｃｍ）×п/６

３．与急性期血肿比较，高密度血肿向心性缩小，逐渐成为等或低密度灶，可诊断为脑血肿吸收性改变。这是因为血肿吸收从边缘开始。此时增强扫描血肿壁可环状强化。

４．原血肿部位成为脑脊液样低密度灶，邻近的脑沟脑池脑裂增宽，脑室扩大，中线结构移向患处，则可诊断为脑血肿后遗的脑软化灶。若病灶与邻近的脑室相通，则可诊断为脑穿通畸形囊肿。

（三）ＭＲＩ诊断

脑内异常信号灶，结合临床病史，要考虑脑内出血。若Ｔ１ＷＩ２６上呈等信号（低场ＭＲＩ）或高信号（高场ＭＲＩ），Ｔ２ＷＩ上呈低信号影，提示急性出血，此期ＭＲＩ显示不如ＣＴ清楚，因此可建议做ＣＴ检查来明确诊断。若Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均为高信号，ＳＴＩＲ（脂肪抑制序列）上也呈高信号，则可明确为亚急性出血。Ｔ１ＷＩ呈低信号影，Ｔ２ＷＩ呈高信号影，周围有低信号环，ＦＬＡＩＲ（水抑制序列）上呈低信号，则可诊断为血肿吸收囊变后形成的软化灶。

（四）鉴别诊断

根据脑出血独特的ＣＴ和ＭＲＩ表现，结合临床病史，一般诊断不难，多不需要与其他疾病鉴别。

二、脑梗塞

（一）概述

１．脑梗塞是指脑血管闭塞所致的脑组织缺血性坏死。

２．脑梗塞的病因主要是脑血栓形成。

３．脑血流灌注降低后可导致由缺血到梗死的一系列动态过程。脑梗死区位于病灶中心，细胞已发生不可逆的损伤，周边部分称“缺血半暗带”，如在数小时内恢复血流灌注，位于半暗带的细胞仍可恢复。临床治疗的价值即在于及时挽救这些处于临界区的细胞。

４．病理上脑梗塞可分为缺血性脑梗塞、出血性脑梗塞和腔隙性脑梗塞。

５．临床表现：中老年病人，平静状态下突然发生偏瘫、呕吐、语言不清、步态不稳等症状。

（二）ＣＴ诊断

１．发病２４小时内，ＣＴ平扫脑实质密度未见明显异常，结合临床表现，多提示脑梗塞，建议２４小时后复查或做ＣＴ灌注技术或做ＭＲＩ检查。这是因为早期脑梗塞常规ＣＴ多不能显示出异常，２４小时后才能出现典型的ＣＴ表现，但早期的ＣＴ检查有助于诊断和排除脑出血和发现有无其他颅内病变。ＣＴ灌注技术可弥补常规ＣＴ对早期脑梗塞诊断的敏感性不高的不足，通过局部脑血流量（ｒＣＢＦ）、局部脑血容量（ｒＣＢＶ）和平均通过时间（ＭＴＴ）的测定，可提早在发病后２小时左右显示脑缺血性病灶。ＭＲＩ对早期病灶的敏感性要高于ＣＴ，对小脑和脑干的病变不受颅底伪影的干扰。另外ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）可直接显示较大动脉分支的狭窄和闭塞。

２．发病２４小时后，在偏瘫肢体的对侧大脑半球的额颞顶枕各叶或小脑半球见到大片状、条状、扇形低密度灶，同时累及皮质和髓质，有占位表现，结合临床表现，可诊断为缺血性脑梗塞。此时若做ＣＴ增强扫描，可见到脑回状强化影。

３．若在偏瘫肢体的对侧基底节、丘脑、脑干半卵圆中心区见到直径为１０～１５ｍｍ的类圆形低密度影，结合临床表现，可诊断为腔隙性脑梗塞。

４．在发病后的一周至数周内，若ＣＴ上见到原来的低密度梗塞区内出现斑片状高密度影，其边界不清，可诊断为出血性脑梗塞。

５．在发病后的１～２月后，原梗塞区变成了脑脊液样低密度灶，邻近的脑沟脑池脑裂增宽，脑室扩大，中线结构移向病侧，可诊断为脑梗塞后软化灶。若病灶与邻近的脑室相通，则可诊断为脑穿通畸形囊肿。此时与脑出血晚期形成的脑软化灶无法鉴别。

（三）ＭＲＩ诊断

１．在偏瘫肢体的对侧大脑半球、基底节、丘脑、半卵圆中心区、脑干或小脑出现Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ高信号病灶，ＦＬＡＩＲ上仍为高信号，结合临床表现，即可诊断为脑梗塞。

２．常规ＭＲＩ检查多在８小时后才能显示脑梗塞的信号改变，ＭＲＩ新技术的采用有利于早期脑梗塞的发现和诊断。其中ＭＲＩ弥散成像和灌注成像可在发病后２小时做出诊断，能显示“缺血半暗带”，指导溶栓治疗和随访。

（１）弥散成像（ＤＷＩ）。在缺血数分钟内，梗塞区脑组织即发生细胞毒性水肿，导致脑组织内水分增加从而使急性梗塞区的表观弥散系数（ＡＤＣ）相对于非梗塞区降低，在弥散成像时呈现出高信号改变。

（２）灌注成像（ＰＷＩ）。在注入顺磁性对比剂后，采用ＥＰＩ（平面回波技术）或ＧＲＥ（快速梯度回波技术）显示对比剂在脑组织内首过期间的分布。在正常的脑组织，血脑屏障完整，对比剂被限制在血管内，正常毛细血管与周围组织间存在梯度差异，使正常血流灌注的组织表现为低信号，而无血流灌注和低血流灌注的组织缺乏对比剂，表现为相对高信号。

（３）磁共振波谱（ＭＲＳ）检查。可显示脑缺血所产生的细胞代谢变化。早期的脑梗塞特征性的表现为ＮＡＡ（Ｎ－乙酰天门冬氨酸）的降低和乳酸的升高。大脑中动脉的完全闭塞可导致乳酸的明显升高。

（４）磁共振血管造影（ＭＲＡ）可显示主要血管的梗阻和狭窄。

（四）鉴别诊断

脑梗塞主要与低度星形细胞瘤鉴别。两者在ＣＴ上都表现为局灶性低密度影，ＭＲＩ上都表现为Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ高信号，增强扫描强化不明显，但脑梗塞的特点是：①病人年龄大；②起病急；③多有偏瘫症状；④病变部位与某一脑动脉分布区域相对应；⑤病灶多呈扇形。

三、脑动静脉畸形

（一）概述

１．动静脉畸形（ＡＶＭ）是脑血管畸形最多见类型，由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。

２．本病好发于脑的表浅部位，即皮层和皮层下区。

３．临床表现：好发于年轻人，可有癫痫或急性脑出血的表现，如头痛、昏迷、偏瘫和失语等，也可无症状。

（二）ＣＴ诊断

１．平扫见脑表面局灶性等密度或混杂密度区，内可有点、线状高密度钙化影，形态不规则，边界不清，无水肿和占位表现。增强扫描病灶内见粗大迂曲的条状血管影，ＣＴＡ显示异常血管团和供血动脉及引流静脉，即可诊断为脑动静脉畸形。

２．年轻人无外伤史，ＣＴ上出现急性脑出血或蛛网膜下腔出血表现，要考虑到有脑动静脉畸形合并出血可能，建议做ＣＴＡ或ＭＲＡ或ＤＳＡ检查，以明确诊断。

（三）ＭＲＩ诊断

蜂窝状或蚯蚓状异常信号区，Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈低信号或无信号，无明显占位征象，增强扫描病灶内出现条状或蚯蚓状明显强化的血管影，即可诊断为脑动静脉畸形。ＭＲＡ可直接显示脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管团和引流静脉。

（四）鉴别诊断

本病ＣＴ和ＭＲＩ表现典型，一般诊断不难。但本病多因为脑出血而来检查，脑出血的影像学表现会掩盖脑动静脉畸形的表现，所以对年轻人的脑出血首先要考虑到脑动静脉畸形合并出血的可能，ＣＴＡ或ＭＲＩ或ＤＳＡ有助于明确诊断。

四、皮层下动脉硬化性脑病

（一）概述

１．又称Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病，进行性皮层下血管性脑病。是一种发生在脑动脉硬化基础上，临床上以进行性痴呆为特征的脑血管疾病。

２．病理：脑动脉硬化后，皮质穿动脉管腔狭窄或闭塞，导致白质缺血，发生脱髓鞘改变、多发性腔隙性脑梗塞等。

３．好发部位：脑室周围、半卵圆中心区。

４．临床表现：６０岁以上老人，进行性痴呆。

（二）ＣＴ诊断

两侧侧脑室周围及半卵圆中心区对称性月晕状低密度灶，无明显占位表现，基底节区有多发性腔隙性脑梗塞灶，有明显脑萎缩改变，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，即可诊断为本病。

（三）ＭＲＩ诊断

两侧侧脑室周围白质及半卵圆中心区对称性月晕异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，无明显占位表现，伴基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶和明显脑萎缩改变，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，即可诊断为本病。

（四）鉴别诊断

本病ＣＴ和ＭＲＩ表现典型，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，一般诊断不难。

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