穆如清风middot第17期右侧大脑

怎样治白癜风 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4626906.html

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第17期

作者：池敏森*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院

（*医院）

病情简介

患者，男，53岁。

主诉：左侧肢体无力2个月。

现病史：患者2个月前无明显诱因突发左侧下肢无力，走路不稳，未予理会。1周后加重伴嘴角歪斜，言语不清。医院行头部CT和MRI提示右侧放射冠-基底节新发脑梗死。头颈部CTA提示右侧大脑中动脉未显影，左侧大脑中动脉狭窄。患者于药物治疗后情况稳定。为进一步治疗就诊于我院。头部高分辨MRI考虑右侧大脑中动脉水平段壁间血肿可能，CTP提示右侧大脑中动脉供血区灌注减低。

既往史：糖尿病3年，不规律服药，空腹血糖8-9。

个人史：抽烟30年，每天20支。偶尔饮酒。

体格检查

BP：左/87mmHg。余生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。双耳听力粗测正常，肢体肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，双巴氏征（-）。颈软，无抵抗。

辅助检查

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。

心电图、胸片未见明显异常

术前影像学检查

医院头部MRIDWI（图1）

图1

医院头部CTA（图2）

图2

本院头部高分辨MRI（图3）

图3

本院头部CTA（图4）

图4

本院头部CTP（图5）

图5

术前诊断

右侧大脑中动脉闭塞

手术指征

右侧基底节梗死，右侧大脑中动脉闭塞。

手术方案

首先行脑血管造影术，进一步明确血管闭塞和代偿情况，必要时行右侧大脑中动脉闭塞开通术，球囊扩张术和支架植入术。

手术器材

6F鞘cm泥鳅导丝5FVer造影导管6FDA导引导管Synchro-cmSynchro-cmHeadway17Gateway1.5x9mm

术前讨论

患者症状为左侧肢体无力，CTA和高分辨MRI考虑责任血管为右侧大脑中动脉M1段闭塞。灌注CT提示相关血管供血区低灌注，计划行血管内介入治疗。治疗策略：微导丝结合微导管先通过闭塞病变，其后行球囊扩张，必要时支架植入。相关风险：夹层，血管破裂出血，支动脉闭塞，开通失败。

手术过程简述

1.患者全麻下右侧股动脉入路，经6F动脉鞘，送入5FVer造影导管行全脑血管造影，结果显示右侧大脑中动脉上干闭塞（图6），左侧大脑中动脉水平段中度狭窄（图7）。后交通动脉未见开放（图8）。

图6

图7

图8

2.造影后换入6FDA导引导管至右侧颈内动脉C2段远端。Synchrocm微导丝携Headway17微导管经导引导管进入右侧大脑中动脉M1段。在路途下小心尝试通过右侧大脑中动脉闭塞段。中途反复经微导管行微量造影，确实导丝开通路径正确（图9）。

图9

3.最后导丝成功通过闭塞段，经微导管微量造影证实微导管位于在大脑中动脉真腔（图10）。

图10

4.撤出Synchrocm微导丝交换为Synchrocm微导丝；沿Synchrocm送入Gateway球囊(1.5x9mm)。拟在右侧大脑中动脉上干远端和近端分别行球囊扩张术，准确定位后将球囊缓慢加压到6atm，每次持续1分钟，慢速抽瘜球囊（图11）。

图11

5.造影显示右侧大脑中动脉显影良好（图12）。

图12

6.观察10分钟后再做造影，显示大脑中动脉上干近端再次狭窄，狭窄率约50%（图13）。

图13

7.再次送入Gateway球囊(1.5x9mm)，缓慢加压到8atm，持续1分钟，慢速抽瘜球囊，再次造影显示狭窄段残余狭窄率约10%（图14）。

图14

8.撤出球囊，观察10分钟后，造影显示右侧大脑中动脉向前血流好，远端分支血管无急性闭塞，撤出导管，结束手术。患者术后神清语利，查体正常。

总结

1、非急性颅内大动脉闭塞是卒中复发及预后不良的重要因素。术前评估应该包括闭塞部位，闭塞端形态，闭塞长度，闭塞远端血管床的解剖学评估，也需要进行功能性评估，如灌注CT。只有那些存在可挽救脑组织的慢性颅内大血管闭塞的患者才可以在血管开通手术中获益。这患者术前已有CTA和高分辨MRI评估，闭塞部位位于右侧大脑中动脉上干，闭塞长度不长，有开通的可能性。在功能评估上，患者有右侧大脑中动脉供血区梗死史，加上灌注CT提示右侧大脑中动脉供血区灌注减低，有介入治疗的指征。

2、在手术技术上，造影显示患者右侧大脑中动脉闭远端血管未有明显回流，未能准确评估闭塞段血管走向，增加手术风险和难度。所以在微导丝通过闭塞段时需要反复撤出微导丝和在微导管做微量造影，确实微导丝走向正确。在微导丝微导管完全通过闭塞段，微量造影确实在真腔后，才交换入球囊进行球囊扩张，避免造成血管夹层。

3、在闭塞血管开通球囊扩张术后，观察5-10分钟再做造影，如果血管有再狭窄情况，可以考虑再次球囊扩张或支架植入。但支架植入有血栓形成的风险，对这例患者，我们决定再次进行球囊扩张术，然后再观察。造影显示血管形态，向前血流良好，避免了支架植入的风险。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方