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PCRHBR专题评估PCI术后高

2021-7-1 来源：本站原创浏览次数：次

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作医院李子平黄进勇

点医院杨清主任

本次欧洲经皮心血管介入大会（EuroPCR）线上会议设置的“HBR专题”，可以视作针对ARC-HBR专家共识提出高危出血风险的14项主要标准和6项次要标准之后的再次解读，同时也可以视为针对高危出血风险标准的进一步深度探讨；一方面“14+6”的标准并非完美，另一方面不断出现的新循证证据也在充实ARC-HBR高出血风险标准的基础。此次，我们特医院杨清教授团队，对“评估PCI术后高出血风险个体患者的出血和冠状动脉血栓事件的风险：ARC-HBR权衡模型”进行报道和点评，希望对提高临床医师对ARC-HBR专家共识的理解及在临床实践中的应用有所帮助。

研究背景

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高出血风险学术研究联盟（TheAcademicResearchConsortiumforHighBleedingRisk，ARC-HBR）是由研究团体、监管机构和医生科学家组成的学术组织，专注于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关出血的防控研究。

ARC-HBR专家共识将高出血风险（HighBleedingRisk，HBR）定义为1年由出血学术研究联合会（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）定义的3-5型出血风险≥4%，或1年颅内出血（intracerebralhemorrhage，ICH）风险≥1%。

ARC-HBR专家共识提出了高危出血风险的20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，主要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率≥4%或ICH风险≥1%的出血风险因素，包括：（1）口服抗凝药物的应用；（2）重度或终末期慢性肾病（eGFR30ml·min·1.73m-2）：（3）中度或重度贫血（血红蛋白g/L）；（4）既往6个月内（或反复发作的任何时间）自发性出血需住院或输血；（5）中度或重度血小板减少症（×/L）；（6）慢性出血素质；（7）肝硬化门静脉高压症；（8）既往12个月内活动性恶性肿瘤；（9）既往任何时间的自发性颅内出血；（10）既往12个月创伤性颅内出血；（11）已知脑动静脉畸形；（12）既往6个月内中度或重度卒中；（13）既往30天内的大手术或创伤；（14）择期DAPT大手术患者。

次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率＜4%的出血风险因素，包括：（1）≥75岁；（2）中度慢性肾病（eGFR：30~59ml·min·1.73m-2）；（3）轻度贫血（男性血红蛋白~g/L，女性血红蛋白~g/L）；（4）PCI前6~12个月自发性出血需住院治疗和/或输血史；（5）PCI前使用慢性NSAID或类固醇；（6）缺血性卒中超过6个月。

如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则可以定义为PCI高出血风险人群。[1]

研究方法及结果

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该研究评估了在6项PCI研究（包括LEADERSFREE、LEADERSFREEII、SENIOR、ZEUS、PARIS和CENTURYII研究）中登记的12,名患者，其中6,名至少满足1条主要标准或2条次要标准。SENIOR研究是评估药物洗脱支架在75岁以上老年冠心病患者中的应用，满足ARC-HBR条件的患者达73.2%。年TCT大会上公布的LEADERSFREE研究显示，出血高危的冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，无聚合物的DCS较BMS的有效性及安全性更佳。年TCT大会上公布的LEADERSFREEII研究表明，对于出血高危患者，新型DCS相对于BMS具有安全性和有效性优势，证实了LEADERSFREE研究的结果。因此，LEADERSFREE和LEADERSFREEII研究中的ARC-HBR患者比例较高，分别为86.8%和85.6%。最终，1,例患者参与了ONYXONE试验对该模型进行了验证。（图1和图2）

图1.纳入研究中ARC-HBR患者比例

图2.满足ARC-HBR患者的情况

排除围手术期事件后，使用Cox比例风险模型确定了BARC3或5型出血和MI/ST（心肌梗死和/或支架内血栓形成）的独立预测因子。（图3）

图3.Cox比例风险模型结果

绘制6,例患者1年BARC3-5型出血风险和MI/ST血栓风险的预测和权衡，并确定BARC3或5型出血和MI/ST的额外死亡风险。（图4）

图4.BARC3-5型出血风险和MI/ST血栓风险的权衡

专家点评

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医院杨清教授点评：

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的重要手段，PCI术后需要接受双联抗血小板治疗（DAPT）以降低支架内血栓风险，而抗栓治疗后继发出血又是PCI围术期不容忽视的并发症，早期识别高出血风险人群并优化抗栓、抗凝治疗方案，对于降低出血风险具有重要意义。

年，PhilipUrban教授团队首次对定义了经PCI治疗患者的高出血风险，提出了高出血风险人群的识别标准，强调了这些出血风险因素在PCI术后高危出血风险评估中的重要性，提供一个具有可操作性的定义框架来评估PCI术后患者出血风险，期望使用统一的定义对每一位患者进行个体化评估，促进医学进步、创新和质量控制举措，这对于我国介入医生具有一定的借鉴和参考价值。ARC-HBR撰写专家组呼吁临床试验申办者和实施者考虑在临床研究中使用ARC-HBR定义报告BARC3或5型出血发生率，并使用ARC-HBR主要标准和次要标准进行危险分层，以便对PCI术后HBR患者的出血风险进行统一、全面的评估。

为了平衡不同患者的出血和血栓风险，确定BARC3或5型出血和MI/ST（心肌梗死和/或支架内血栓形成）的预测因子，本研究分析了6,名ARC-HBR的PCI患者，评估调整后的出血和MI/ST风险。研究结果表明，通过计算患者的出血风险，可能有助于ARC-HBR患者的管理。同时，本次对于ARC-HBR模型的验证再次说明了在更广泛人群中对出血风险评价进行推广的有效性和必要性。

参考文献

1.　　UrbanP,MehranR,ColleranR,AngiolilloDj,ByrneRa,CapodannoD,CuissetT,CutlipD,EerdmansP,EikelboomJ,FarbA,GibsonCm,GregsonJ,HaudeM,JamesSk,KimHs,KimuraT,KonishiA,LaschingerJ,LeonMb,MageePfa,MitsutakeY,MylotteD,PocockS,PriceMj,RaoSv,SpitzerE,StockbridgeN,ValgimigliM,VarenneO,WindhoevelU,YehRw,KrucoffMwandMoriceMc.DefiningHighBleedingRiskinPatientsUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention.Circulation.;:-.