神经科的那些病例39突发言语不

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作者：医院神经内科王蓓

患者，女，32岁。餐厅服务员。右利手。2天前，患者静坐时突然出现言语欠清，能正常交流。左侧肢体无力，左手握力减弱，左下肢抬腿费力，行走时拖步。左侧口角歪斜。无饮水呛咳，无吞咽困难，无感觉异常，无头晕头痛。无肢体抽搐，无意识丧失。症状急骤出现后无变化。1天前因“发热”（38.5度），予抗生素治疗。无咳嗽咳痰，无尿急尿痛等感染症状。既往曾发现血压偏高，具体不详，不服药。无特殊用药史。

查体：T37.1℃，P72次/分，R16次/分，BP/64mmHg。双肺呼吸音清，未及明显心脏杂音。贫血貌。神清，构音障碍，无找词困难，复述可，事物命名可。计算力不配合。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌左偏，余颅神经检查（－）。无肌肉萎缩，四肢张力正常，左侧肢体近端肌力5级、远端4级。右侧肢体肌力5级。左侧腱反射++，右侧腱反射+，左侧掌颏反射可疑阳性，左侧巴氏征阳性，其他病理征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。粗测感觉功能可。

定位诊断思路如图1

该患者为青年女性，出现急性的神经功能缺失症状，结合头颅影像学表现（图3A,3B），首先考虑青少年卒中。给予抗血小板药物治疗。接下来需要进一步查找病因。定性诊断思路如图2。结合患者的起病方式和头颅影像特点，重点筛查心脏。

心脏超声检查（图3C）提供了重要的线索，由此我们补充了血培养检验，并发现了链球菌感染。仔细查体，发现了结膜、手指皮下异常暗红色斑点（图3D,3E），为微栓塞的体征。在感染科医生的指导下，抗生素方案为万古霉素＋利福平（患者对青霉素和头孢曲松均过敏），患者未再出现发热，临床症状好转，2周后复查头颅MRI，左侧皮层下有无症状栓塞（图3F）。至胸外科行瓣膜置换术。

A头颅CT右颞顶叶低密度灶；BMRIDWI右颞顶叶高信号；C经胸超声心动图二尖瓣脱垂、瓣膜及瓣环左房面赘生物形成伴中重度反流；D结膜异常暗红色斑点；E手指皮下异常暗红色斑点；FMRIDWI左侧额顶叶高信号，提示急性栓塞

最终诊断：感染性心内膜炎脑栓塞

基于本病例的问题

1.感染性心内膜炎的诊断标准是什么？

感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是由细菌、真菌和其他病原微生物循血行途径引起心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成的一组疾病。IE典型的临床表现为持续的菌血症或败血症，活动性心瓣膜炎，血管栓塞和免疫性血管现象。但这种“教科书”样的表现少见，实际的临床表现异质性大，常漏诊和误诊。为满足诊断需要，需要敏感性和特异性均较高的诊断标准，来自Duke大学的Durack及其同事于年制定了IE诊断标准。目前采用改良Duke标准作为诊断标准（见表1）。

表1改良Duke标准

确诊

IE

(1)病理确诊：赘生物、栓子或心内脓肿内存在细菌或有赘生物的心内膜活动性炎症改变。

(2)临床确诊：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。

主要标准：

①血培养阳性＊

a.IE有关的典型微生物，而且2次血培养为同一病原菌

如：绿色链球菌，牛链球菌，HACEK，金黄色葡萄球菌，缺乏主病灶的社区获得性肠球菌；

b.IE有关的微生物而且持续血培养阳性：至少2次，或者3次血培养阳性，血培养的时间间隔12小时；≥4次血培养阳性（第一次和最后一次血培养的时间间隔1小时）

c.贝纳特氏立克次体血培养单次阳性或者反1期IgG抗体滴度≥1:

②心内膜受累依据

超声心动图提示IE（在人工瓣膜，临床疑诊IE，或者复杂IE[瓣周脓肿]时推荐TEE，在其他情况下首选TTE

典型表现为：在瓣膜或者支持结构上，返流通路上的震荡的心内赘生物，或者人工瓣膜上无法用改变的解剖结构所能解释的赘生物；脓肿；人工瓣膜上的新裂隙，或者新的瓣膜返流（已有杂音的恶化或者变化并不是必需的）

次要标准

①存在易患因素,或者为IDU；

②发热≥38℃；

③血管现象，如大动脉栓塞，细菌性肺栓塞，真菌性动脉瘤，脑出血，结膜出血和Janeway病灶

④免疫现象，如血管球性肾炎，Osler结节，Roth斑和类风湿因子升高；

⑤不符合主要标准的血培养阳性（排除单次凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性或者不引起心内膜炎的微生物）或致IE的细菌感染的血清学证据。

可能

IE

1项主要标准＋1项次要标准或3项次要标准

排除

IE

其他明确的可以解释临床表现的诊断

≤4天的抗生素治疗有效

≤4天的抗生素治疗后，手术或尸检病理不提示IE

不满足可能IE的标准

HACEKHaemophilusspecies,Aggregatibacterspecies,Cardiobacteriumhominis,Eikenellacorrodens,Kingellaspecies嗜血杆菌，伴物种，人心杆菌，啮蚀艾肯氏菌，金氏杆菌

IDU,injectiondruguse静脉药瘾，吸毒

TEEtransesophagealechocardiography经食道超声心动图

TTEtransthoracicechocardiography经胸超声心动图

必须指出，这一标准主要用于流行病学和临床研究，内涵在不断变化中。比如：随着血清学诊断以及PCR技术的进展，巴尔通体和衣原体的抗体滴度和PCR检测Twhippelii可划入主要标准，将血沉，C反应蛋白，新出现的杵状指，脾肿大和镜下血尿划入次要标准可提高诊断的敏感性。在临床实践中，需要记住2个推荐：

1.至少从不同的静脉穿刺部位采血，做3次血培养。第一次和最后一次采样至少相隔1小时（I级证据，A级推荐）。

2.疑似IE患者应尽快进行超声心动图检查（I级证据，A级推荐）

2.如何选择抗生素？

IE根本上是一个系统性感染性疾病，抗生素的治疗是基石之一。需要早期，足量，全程的应用抗生素。具体用药包括基于病原学－药敏选择用药和经验性用药。

抗生素的选择主要分为两大类：天然瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜（包括其他人工心脏植入材料）心内膜炎(PVE)，进一步根据病原学细化治疗治疗方案。静脉用药疗程一般为4－6周。总的来说，耐药菌推荐联合用药或者用更高级别抗生素，相对于NVE，PVE治疗时间更长。基于病原学和药敏试验的治疗方案如下（表2）

表2基于病原学－药敏结果的IE抗生素治疗方案

瓣膜/

病原菌

推荐抗生素治疗方案

证据

级别

NVE

VGS,牛溶血性链球菌

（青霉素敏感）

1.青霉素G–1万U/24h静脉持续给药或者q4／6h分次给药4周（特别适用于年龄65岁，伴听神经损害，肾功能不全患者，替代用药：氨苄西林2gq4h静滴）

2.头孢曲松2g静滴或肌肉注射qd4周

3.青霉素G–1万U/24h静脉持续给药或者q6h分次给药/头孢曲松2g静滴或肌肉注射qd＋庆大霉素3mg/kg//24h静滴或肌肉注射2周（不适用于有心内/外脓肿，听神经损害患者）

4.万古霉素30mg/kg/24hq12h静滴（适用于对青霉素和头孢曲松不耐受的患者）

IIa,B

NVE

VGS,牛溶血性链球菌

（青霉素不敏感）

1.青霉素G万万U/24h静脉持续给药或者q4／6h分次给药4周/头孢曲松2g静滴或肌肉注射qd4周＋庆大霉素3mg/kg//24h静滴或肌肉注射2周

2.万古霉素30mg/kg/24hq12h静滴（适用于对青霉素和头孢曲松不耐受的患者）

IIa,B

IIa,C

PVE

VGS,牛溶血性链球菌

（青霉素敏感）

1.青霉素G万U/24h静脉持续给药或者q4／6h分次给药6周（替代用药：氨苄西林2gq4h静滴）

2.头孢曲松2g静滴或肌肉注射qd6周

（可联合庆大霉素3mg/kg//24h静滴或肌肉注射2周，对于高度敏感的细菌可单药治疗）

3.万古霉素30mg/kg/24hq12h静滴（适用于对青霉素和头孢曲松不耐受的患者）6周

IIa,B

NVE

VGS,牛溶血性链球菌

（青霉素不敏感）

1.青霉素G万万U/24h静脉持续给药或者q4／6h分次给药/头孢曲松2g静滴或肌肉注射qd＋庆大霉素3mg/kg//24h静滴或肌肉注射6周

2.万古霉素30mg/kg/24hq12h静滴（适用于对青霉素和头孢曲松不耐受的患者）6周

IIa,B

NVE

葡萄球菌（苄唑西林敏感）

1.苄唑青霉素或者苄唑西林12g/24h静滴q4／6h分次给药6周（不复杂的右心IE，疗程为2周）

2.对青霉素过敏者，先锋霉素V6g/24h静滴分3次给药

I,C

I,B

NVE

葡萄球菌（苄唑西林不敏感）

1.万古霉素30mg/kg/24h静滴q12h分次给药6周

2.达托霉素≥8mg/kg静滴6周

I,C

IIb,B

PVE

葡萄球菌（苄唑西林敏感）

苄唑青霉素或者苄唑西林12g/24h静滴q4／6h分次给药≥6周＋利福平mg／24h静滴或者口服，分3次给药≥6周/庆大霉素3mg/kg/24h静滴或者肌肉注射，分2-3次给药2周（对β内酰胺酶快速高度敏感的患者推荐应用万古霉素，对非快速高度敏感的患者应用头孢菌素V替代苄唑青霉素或者苄唑西林

I,B

PVE

葡萄球菌（苄唑西林不敏感）

万古霉素30mg/kg/24h静滴q12h分次给药≥6周＋利福平mg／24h静滴或者口服，分3次给药≥6周/庆大霉素3mg/kg/24h静滴或者肌肉注射，分2-3次给药2周

NVE/PVE

肠球菌（青霉素或者庆大霉素敏感）

1.氨苄青霉素2g静滴q4h4-6周

2.青霉素G1-万U/24h静脉持续给药或者q6h分次给药＋庆大霉素3mg/kg理想体重静滴，分2–3次给药4-6周

（症状3月的天然瓣膜IE疗程为4周，症状3月的天然瓣膜IE及人工瓣膜IE疗程为6周

3.双β内酰胺酶氨苄青霉素2g静滴q4h6周＋头孢曲松2g静滴q12h6周

IIa,B

NVE/PVE

肠球菌（青霉素敏感，氨基糖甙类不敏感）

1.双β内酰胺酶氨苄青霉素2g静滴q4h6周＋头孢曲松2g静滴q12h6周

链霉素敏感/庆大霉素不敏感时

2.氨苄青霉素2g静滴q4h

3.青霉素G1-万U/24h静脉持续给药或者q6h分次给药＋链霉素15mg/kg理想体重／24h静滴或者肌肉注射分2次给药

IIa,B

NVE/PVE

肠球菌（青霉素,氨基糖甙类,万古霉素均不敏感

1.利奈唑胺mg静脉或者口服q12h6周

2.达托霉素10–12mg/kg6周

IIb,C

NVE/PVE

HACEK

1.头孢曲松2g/24h静滴或者肌肉注射，单次给药4-6周

2.氨苄青霉素2g静滴q4h4-6周

3.环丙沙星mg/24h口服或者mg/24h静滴分2次给药4-6周

疗程：NVE4周PVE6周

IIa,B

IIb,C

真菌

两阶段治疗：

1.初始治疗：手术（瓣膜置换术）

药物（两性霉素B+氟胞嘧啶，优于单药治疗。疗程6周）

2.长期治疗：口服唑类药物（氟康唑）

IB

IIa,B

在实际临床工作中，常常需要临床医生给予经验性用药。一方面，微生物培养需要时间。一方面，微生物培养阴性对明确诊断和治疗都提出了巨大的挑战。之所以会出现假阴性，与微生物的检测技术，需要高培养条件的细菌和真菌，缺少培养基，培养前应用抗生素等有关。对于一些少见的病原菌，如巴尔通体，衣原体，布鲁氏菌，军团菌属，热带鞭虫，念珠菌和非念珠菌真菌（特别是曲霉菌种），可以通过改良培养技术和血清学检测提高阳性率。

应用微生物，组织病理和分子生物学技术对瓣膜切除组织进行检测，有助于诊断。经验性用药需要考虑相关的流行病学因素（见表3），既往感染史（包括心血管感染），应用抗生素史，病程，严重程度和心外感染灶。最好在感染科医生的指导下，制定合适的方案。

对于急性NVE患者，用药需要覆盖金黄色葡萄球菌，β-溶血性链球菌和需氧革兰氏阴性杆菌，推荐万古霉素和头孢吡肟。对于亚急性NVE患者，用药需要覆盖金黄色葡萄球菌，VGS,HACEK和肠球菌。推荐万古霉素和氨苄西林舒巴坦钠。对于PVE来说，若在术后1年内出现，用药需要覆盖葡萄球菌、肠球菌和需氧革兰氏阴性杆菌，推荐药物为万古霉素，利福平，庆大霉素和头孢吡肟，若在术后1年后出现，用药需要覆盖葡萄球菌，VGS和肠球菌，用药推荐万古霉素和头孢曲松。

表3IE流行病学因素

流行病学特征

常见微生物

IDU

金黄色葡萄球菌，包括社区获得性耐苯唑西林株凝固酶阴性葡萄球菌β-溶血性链球菌

真菌，需氧革兰氏阴性杆菌，包括绿脓杆菌

多种微生物

心血管医疗

器械置入

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌

真菌棒状杆菌属

泌尿生殖系统疾病、感染和操作，包括妊娠、分娩和流产

肠球菌属B组链球菌（无乳链球菌）

单核细胞增生李斯特氏菌

需氧革兰阴性杆菌奈瑟菌淋球菌

慢性皮肤疾病

包括复发性感染

金黄色葡萄球菌β-溶血性链球菌

口腔疾病

口腔操作

VGS营养变异链球菌营养不良症

颗粒链球菌兼性双球菌HACEK

酒精中毒

肝硬化

巴尔通体属气单胞菌属李斯特菌属

肺炎链球菌β-溶血性链球菌

烧伤

金黄色葡萄球菌需氧革兰氏阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌真菌

糖尿病

金黄色葡萄球菌β-溶血性链球菌

肺炎链球菌

早期（1年）人工瓣膜置入

凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌

需氧革兰氏阴性杆菌真菌棒状杆菌属军团菌属

晚期（1年）人工瓣膜置入

凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌

草绿色链球菌肠球菌真菌棒状杆菌属

狗或猫的接触史

巴尔通体属巴氏杆菌，二氧化碳嗜细胞菌

接触受污染的牛奶或受感染的农场动物

布氏杆菌贝氏柯克斯体，丹毒丝菌

无家可归

伴体虱者

巴尔通体

艾滋病

沙门氏菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌

肺炎，脑膜炎

肺炎链球菌

器官移植

金黄色葡萄球菌烟曲霉肠球菌念珠菌

胃肠道病变

亚（牛）肠球菌败血梭状芽孢杆菌

VGS草绿色链球菌

由于IE的药物治疗时间较长，有一部分患者会复发。临床医生需要对患者进行教育，同时要注意药物相关的不良反应，如听神经损害以及伪膜性肠炎。保证口腔卫生，治疗牙周牙龈疾病非常重要。

3.什么时候需要外科治疗？

外科治疗是另一基石。但关于外科治疗的时机，一直存在争议。在疾病早期进行瓣膜置换术，是否就能够给患者带来获益？有很多影响因素，比如感染的微生物，赘生物大小，瓣膜周围感染，栓塞，心功能不全，年龄，其他共患病，手术条件等。

是否需要手术以及确定手术时机需要多学科，包括心内科，影像科，心胸外科和感染科的共同讨论，权手术的潜在获益与手术风险及长期影响，共同制定手术决策并确定最佳时机。总的来说，对于反复栓塞或者持续的赘生物的IE患者，建议早期手术（指在住院初期，全程的抗感染治疗结束前），而对于通过影像学检查发现的无症状性栓塞IE患者，是否需要手术可以根据患者的情况。具体推荐如下：

表4IE手术指征

在左房左室NVE患者中实行早期瓣膜手术

1.瓣膜功能不全，导致心衰的症状和体征（I级证据B级推荐）

2.真菌或者高度耐药菌感染时（耐万古霉素的肠球菌，多重耐药的革兰阴性菌（I级证据B级推荐）

3.伴有心脏大赘生物，环状或主动脉脓肿，破坏性穿透性病变（I级证据B级推荐）

4.伴有持续感染（持续菌血症或者合理的抗生素治疗后发热持续超过5-7天，并排除其他部位感染）（I级证据B级推荐）

5.合理抗生素治疗后，仍然出现反复栓塞，赘生物持续或增大（IIa级证据B级推荐）

6.出现严重的瓣膜返流以及机械瓣赘生物10mm（IIa级证据B级推荐）

7.机械瓣赘生物10mm，特别是在二尖瓣前叶时，同时伴有其他手术适应症（IIa级证据B级推荐）

在PVE中进行早期瓣膜手术

1.由于瓣膜撕裂，心内瘘或者严重的人工瓣膜功能不全导致心衰

（I级证据B级推荐）

2.合理的抗生素治疗5-7后，仍出现持续菌血症（I级证据B级推荐）

3.伴有心脏大赘生物，环状或主动脉脓肿，破坏性穿透性病变

（I级证据B级推荐）

4.真菌或者耐药菌感染时(IIa级证据B级推荐)

5.在合理的抗生素治疗后，仍反复栓塞(IIa级证据B级推荐)

6.复发PVE(IIa级证据C级推荐)

7.机械瓣赘生物10mm(IIb级证据C级推荐)

右房右室IE进行瓣膜手术

1.在IDU患者中尽可能避免手术(IIa级证据C级推荐)

2.在出现特定并发症时（药物治疗无效，三尖瓣严重返流导致严重心衰，耐药菌感染，如真菌，多重耐药菌，合理抗生素治疗无效，三尖瓣赘生物≥20mm，在药物治疗同时出现反复肺栓塞），考虑手术（IIa级证据C级推荐）

3.相对于瓣膜置换术，优先选择瓣膜修补术(I级证据C级推荐)

4.采用瓣膜置换术时，需要根据患者的情况，选择个体化的瓣膜材料（IIa级证据C级推荐）

4.感染性心内膜炎伴发的神经系统损害有哪些？

22－50%IE患者会发生系统性栓塞事件。借助于影像可以识别无症状（沉默）栓塞，所以上述比例会更高。栓塞多发生在大动脉，包括脑，肺，冠状动脉，脾脏，膀胱和四肢血管。其中，65%栓塞发生在中枢神经系统，90%发生在大脑中动脉。二尖瓣IE患者中，相对于后叶受累，前叶受累更易出现栓塞。

病原菌为金黄色葡萄球菌，念珠菌和HACEK的IE患者，更易发生栓塞。缺血性脑卒中的发生率比颅内出血多3倍，金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者发生神经系统并发症的风险可能更高，并且可以伴有多个瓣膜受累。二尖瓣受累导致缺血性脑卒中的风险较主动脉瓣受累更高。具体如下表：

表5IE的神经系统并发症

IE的神经系统并发症（比例％）

发病机制

具体表现

缺血性卒中

（40-50%）

赘生物脱落导致

颅内血管栓塞

脑栓塞，短暂性脑血缺发作

无症状：头颅MRI发现的“沉默”栓塞

脑出血

（12-30%）

出血性脑梗塞

血管炎

细菌性动脉瘤破裂

脑梗塞的出血转化

蛛网膜下腔出血

可无症状：微出血

脑膜炎（2-20%）

脑脓肿（5%）

对感染，脑梗塞或出血的无菌性炎症反应

1.多见于金黄色葡萄球菌感染

2.症状重，预后差

细菌性动脉瘤Intracranialmycoticaneurysms(ICMA)

(10%)

菌栓栓塞滋养血管或血管腔

1.多位于大脑中动脉远端

2.常见的病原菌为草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌

3.不破裂者表现为发热，头痛，癫痫和（或）局灶症状

4.破裂者表现为蛛网膜下腔出血或者脑出血，意识障碍，颅高压和（或）局灶症状

中毒性脑病

脓毒血症

不同程度意识障碍，急性意识模糊或者谵妄

5.IE相关的神经系统并发症如何治疗？

如前所述，患者的治疗需要多学科团队的综合管理。内科（抗生素）治疗和外科（手术）治疗是两大基石，有助于减少栓塞（包括神经系统）并发症的发生。

非特异的管理措施

呼吸：气道管理和气管插管，预防吸入性肺炎

循环：避免低灌注和／或高灌注（在既往有高血压的IE患者，控制BP≤/mmHg，无高血压者BP≤/85mmHg）

血糖：≤10mmol/l

静脉血栓栓塞的预防：缺血性卒中，每天低分子肝素U皮下注射；脑出血，起初24小时内，弹性静脉按压，之后每天低分子肝素U皮下注射

表6与IE相关的缺血性卒中的决策

决策

认识

静脉溶栓

1.识别出IE有困难

2.静脉溶栓风险大于获益。易出现梗死灶的出血性转化、动脉瘤破裂以及动脉炎相关血管的破裂。

3.缺乏RCT研究

抗栓治疗（抗血小板和抗凝）

1.避免急性期应用

2.抗凝指征（心内血栓、心房颤动或静脉血栓栓塞）：延迟2周开始抗凝

3.之前口服抗凝药物者，普通肝素替代

血管内治疗（血栓切除术）

1.适用于大血管闭塞或ICMA

2.缺乏足够的临床试验或观察性研究进行评估

3.对卒中中心要求高

瓣膜手术

1.适用于缺血性卒中或者影像学提示的亚临床脑栓塞，并且排除颅内出血，心脏有赘生物，同时神经系统的症状不严重。（IIb级证据，B级推荐）

2.大面积脑梗死和颅内出血患者手术至少推迟4周。(IIa级证据，B级推荐)

参考文献

BaddourLM,WilsonWR,BayerAS,FowlerVGJr,TleyjehIM,RybakMJ,BarsicB,LockhartPB,GewitzMH,LevisonME,BolgerAF,SteckelbergJM,BaltimoreRS,FinkAM,OGaraP,TaubertKA;AmericanHeartAssociationCommitteeonRheumaticFever,Endocarditis,andKawasakiDiseaseoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung,CouncilonClinicalCardiology,CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia,andStrokeCouncil.InfectiveEndocarditisinAdults:Diagnosis,AntimicrobialTherapy,andManagementofComplications:AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.,13;(15):-.

LiangF,SongB,LiuR,YangL,TangH,LiY.Optimaltimingforearlysurgeryininfectiveendocarditis:ameta-analysis.InteractCardiovascThoracSurg.;22(3):-45

JiadE,GillSK,KrutikovM,TurnerD,ParkinsonMH,CurtisC,WerringDJ.Whentheheartrulesthehead:ischaemicstrokeandintracerebralhaemorrhage