经典进临床第二十九期病在下,取之上

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01

患者基本信息

患某，男，71岁，-1-21入院。

主诉：头晕伴左侧肢体活动不利2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现头晕，伴左侧肢体活动不利，未予治疗，2天后就诊于我科，现症见：头晕伴左侧肢体活动不利，无视物旋转及黑蒙，全身乏力，腰部疼痛，双下肢酸、胀、疼痛，小腿及以下甚，双膝关节疼痛伴活动不利，纳呆，眠可，小便调，大便不成形且排便困难。高血压病史10余年，最高血压达/90mmHg，口服施慧达1#QD，血压控制可。

中医望闻问切：表情自然，面色黧黑，形体肥胖，动静姿态，语气清，气息促，舌红苔黄腻。脉整体稠、涩、散、进少退多；左关、迟沉；右寸凸，关郁动。

既往史:冠心病病史1年，胆囊炎20年，脂肪肝5年；年因双下肢麻木、酸胀感、知觉减退行腰椎椎管狭窄手术。

查体:双小腿轻度水肿。左侧上肢近端肌力5-级，远端肌力5-级，左侧下肢近端肌力4级，远端肌力4级；右侧肌力正常。Romberg（+）。

辅助检查：

-1-21颅脑MR示：1.右侧枕叶、右丘脑急性梗塞灶表现2.脑内多发缺血变性灶、腔隙性梗塞、小软化灶表现、脑萎缩3.符合脑动脉粥样硬化MRA表现4.右侧大脑后动脉P2段未见明确显影，建议进一步检查。

-1-21双膝关节MR示:1.双膝骨关节炎2.双膝内侧半月板径向移位、损伤，外侧半月板变性表现3.双膝关节积液，考虑左膝关节内游离体形成。

-1-21腰椎MR示:1.腰椎退行性变，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出表现2.腰椎术后表现。

诊

断

中医诊断：

缺血性中风病（气滞血瘀证）

西医诊断：

1.急性脑梗塞

2.高血压（3级极高危）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.胆囊炎

5.脂肪肝

02

治疗方案

（1）中药：血府逐瘀汤加减

（2）针刺治疗

-1-27上午查房，齐主任凭脉定位于患者左侧上肢，行针刺治疗，自上臂近端至远端至手掌依次针刺治疗，针后见左侧上肢自近端向远端随即出现气肿，双侧小腿腓肠肌出现由僵紧至痉挛至松弛的变化，膨隆的腹部松软，呼吸较前顺畅，鼻腔通气顺畅。嘱患者活动屈伸双下肢及膝关节，患者自述双侧下肢及膝关节疼痛及沉重感明显减轻，活动不利明显改善，双小腿皮色较前明亮，效果显著。

03

分析

《素问·五常政大论》：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。《类经》：“气反者，本在此而标在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上取之下，谓如阳病者治其阴，上壅者疏其下也；病在下取之上，谓如阴病者治其阳，下滞者宣其上也；病在中旁取之，谓病生于内而经连乎外，则或刺、或灸、或熨、或按而随其所在也。”

“气反”指病气所在的部位与所表现症状的部位相反，如下元虚衰而表现为头晕、眼花、耳鸣等上部病候。气反治则是整体观念的体现，人体是一个有机整体，部位上有上下、内外、左右之分；脏腑经络与五官九窍、四肢百骸之间有着密切的联系，共同完成机体的生命活动，维持着机体内环境的自我稳态和内外环境之间的协调有序变化稳态，同样，疾病的产生过程也是机体复杂联系的体现。

气反治则也反映出“治病必求于本”的总原则。气反部位的病理变化是患者自我感觉的最痛苦的病变所在，也是医者在一开始接触患者时所能抓住的主症。疾病的发生发展，总是要通过若干症状而显示出来的。但这些症状只是疾病的表象，还不是疾病的本质，只有在充分地利用中医四诊手段等多方面深入了解，在中医学基础理论指导下，结合病因、脏腑、经络辨证，从整体观念的角度，来探求机体上下、左右、内外之间的联系，才能透过现象看出本质，找出疾病的根本原因和原发部位，才能确立恰当的治疗方法，即“辨证求因，审因论治"的过程。

本例患者虽表现为双下肢酸、胀、疼痛，小腿及以下甚，双膝关节疼痛伴活动不利，但其病因根源在于气郁，应找准“气阀”，经凭脉施针于左上肢，找准并打开“气阀”，调动全身气机运行，调整全身筋膜状态，舒解郁闷之气，“审因论治”则疗效显著。因此，针刺左侧上肢过程中可见随针刺位置向远端而出现的由近端至远端的气肿，双侧小腿腓肠肌出现由僵紧至痉挛至松弛，皮色较前明亮的变化。

疗

效

针刺后上肢气肿：

针刺后下肢变化：

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