EFgt50的心衰该如何治疗两个

心力衰竭是临床常见病，根据LVEF值，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。HFrEF和HFpEF不能简单地等同于收缩性心衰和舒张性心衰，因HFrEF同时合并舒张功能异常，HFpEF同样存在一定程度的收缩功能下降。HFrEF有明确指南规范临床治疗，而HFpEF因为缺乏足够的循证医学证据，目前尚无特别有效的治疗方案和药物。病例一

老年男性，61岁，以「持续胸痛9小时」为主诉入院。9小时前无明显诱因出现胸痛，主要位于心前区及胸骨后，向左上肢放射，伴后背痛，出汗，症状持续不缓解，医院，查心电图示：窦律，I、AVL、V1-V6ST段弓背向上抬高0.2-1.2mv，诊断为「急性心肌梗死」。

测血压高，/mmHg，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪降压后，口服「阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀20mg」，静点「硝酸甘油」，患者胸痛无缓解，急来我院急诊，以「心肌梗死」收入我科。

既往有高血压病史10年，最高/mmHg，服「厄贝沙坦氢氯噻嗪、拜新同」，血压控制不详。吸烟史30年，每日20支。

查体：T36.2℃，P次/分，R20次/分，BP/90mmHg（左）；/89mmHg（右）。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤。心界无扩大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦音及心包叩击音，P2A2。双下肢无水肿。

辅助检查

心肌三项：CK-MB12.05pg/ml，肌红蛋白.2pg/ml，cTnI0.14ng/ml。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶ng/ml，肌酸激酶U/L。血脂：LDL-C3.01mmol/l。余辅助检查无特异改变。

心电图：窦律，V2-V6ST段弓背向上抬高（如下图）。心脏超声：前壁心肌运动幅度减低，左房增大，主动脉瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，LA：4.1cm，EF：53%。胸片：两肺间质性改变。

（上下滑动查看）初步诊断1.冠状动脉性心脏病急性前壁心肌梗死Killip2级；2.高血压病3级极高危治疗该患诊断急性前壁心肌梗死明确，有急诊PCI指征，行急诊PCI治疗。冠脉造影示LAD分出D1后闭塞，于LAD病变植入支架1枚，TIMI血流3级。患者广泛前壁心梗，胸闷、气短，NT-proBNP：pg/ml，考虑心功能不全，给予托拉塞米利尿减轻心脏负荷治疗、新活素改善心功能、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、低分子肝素钠抗凝、阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块等治疗。术后3天患者气短症状缓解，肺底啰音消失，NT-proBNP：pg/ml，停新活素泵入，口服螺内酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔，未再次出现胸闷、气短，术后7天出院。

患者广泛前壁心肌梗塞，心肌坏死范围大，血压突然增高，心脏负荷增加，心力衰竭，紧急血运重建，开通罪犯血管，控制血压，利尿减轻心脏负荷，心功能恢复。

病例二

青年女性，21岁，孕8+月，以「胸闷、气短2天」为主诉10月15日入产科。当时诊断为1.宫内孕35+1周第一胎头位无产兆；2.慢性高血压并发子痫前期；3.妊娠期高血压疾病性心脏病心功能Ⅲ级；4.肺炎；5.心包积液。

给予相关治疗后，在硬脊膜麻醉情况下行剖宫产手术，术后患者诉胸闷、气短加重，面罩吸氧指脉氧95%，脱氧状态指脉氧80%，双肺呼吸音粗，双中下肺湿性啰音，急查血气分析：氧分压59.0mmHg，心内科会诊后考虑急性左心衰，给予呋塞米40mg静推、吗啡5mg皮下注射等治疗，仍诉不适，为进一步治疗就诊我科。

查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP/mmHg，指脉氧98%（吸氧状态下），未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，双中下肺湿性啰音，心界向左扩大，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律，电轴正常，r波递增不良（v1-v4）。超声心动图：左心增大，心包积液，LA：4.1cm，EDD：5.8cm，EF：55%。胸部CT平扫：双肺炎症，心脏增大。

BNP：pg/ml。心肌三项：CK-MB3.29ng/ml，Myo.1ng/ml，cTnI0.ng/ml。D-二聚体：3.22mg/L，凝血四项未见异常。血脂：总胆固醇6.26mmol/L，甘油三酯4.23mmol/L。余辅助检查无特异改变。

（上下滑动查看）初步诊断1.围产期心肌病左心扩大心包积液心功能IV级；2.妊娠期高血压病；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.高脂血症。治疗心衰不宜哺乳，给予回奶处理。患者围生期处于高凝状态，给予达肝素钠抗凝治疗。给予曲美他嗪营养心肌，非洛地平降压，托拉塞米、螺内酯利尿，硝普钠减轻心脏负荷，新活素改善心功能等综合治疗。患者咳嗽、咳痰，结合肺部听诊、胸部CT，诊断肺部感染，据院外细菌学感染给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。患者5天症状完全缓解，出院继续口服药物治疗。2个月复诊左室内径恢复正常，EF63%。表为该患NT-proBNP变化

患者围生期心肌病，心力衰竭，左心增大，心包少量积液，LA：4.1cm，EDD：5.8cm，EF：55%，有典型左心衰症状和体征，HFpEF诊断明确。

妊高症血压高，压力负荷过重导致急性心力衰竭发作，妊娠期体内激素变化致内分泌代谢性疾病，合并肺部感染均是心力衰竭的病因。

去除病因，及时终止妊娠、降压、抗感染、利尿、减轻液体潴留和水肿，曲美他嗪营养心肌，改善能量代谢，改善症状。

患者年轻，治疗及时有效，并进行了心脏康复运动锻炼，心功能完全恢复正常。

何为HFpEF

流行病学资料显示，约有一半的心力衰竭患者存在HFpEF，将左心室射血分数正常或接近正常者称为HFpEF，其主要特征为不同程度的肺循环或体循环淤血而引起的运动耐量减低。HFpEF患病率在老年人和女性中较高，可能与高血压、糖尿病和心房颤动有关。

HFpEF的诊断

HFpEF的诊断标准：

1.有心衰症状、体征；

2.LVEF50%；

3.利钠肽水平升高，并符合以下至少1条：①左心室肥厚和（或）左心房扩大；②心脏舒张功能异常；

4.需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的，有效的治疗尚未明确。

HFpEF患者早期通常使用多普勒超声心动图来进行心脏结构/功能评估。Kanagala等报道，心血管核磁共振成像（CMR）是HFpEF诊断的金标准。心脏核磁现在未普及，医院大多已开展，医院大多做不了心脏核磁，而依靠症状、利钠肽和心脏超声心动图诊断HFpEF。

HFpEF的治疗

HFpEF的临床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF、TOPCAT等）均未能证实对HFrEF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等可改善HFpEF患者的预后。因为缺乏足够的循证医学证据，目前尚无特别有效的治疗方案和药物，指南推荐有限。HFpEF患者多伴有不同的基础心脏病，如房颤、高血压、冠心病、肺动脉高压以及非心血管疾病合并症，如糖尿病、CKD、贫血、铁缺乏、COPD及肥胖。这些疾病往往是导致HFpEF患者住院和死亡的重要因素。所以建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查，并针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。治疗的主要目的是减轻症状和改善患者生活状态。图为HFpEF患者治疗流程图（点击查看大图）图片来源：中国医学前沿杂志利尿剂液体潴留是引起HFpEF患者心衰症状和体征的重要因素，利尿剂能够控制液体潴留、纠正充血、缓解肺淤血，从而改善HFpEF患者症状和心功能。有液体潴留和水肿的HFpEF患者应使用利尿剂。利尿剂剂量应合理，用量不足时液体潴留控制不充分；也不宜过度利尿，避免前负荷过度降低而致低血压和肾灌注不足。醛固酮受体拮抗剂　TOPCAT研究亚组分析提示，螺内酯可减少HFpEF患者因心衰住院。对LVEF≥45%、BNP水平升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，并且eGFR＞30ml/(min?1.73m2)、肌酐＜2.5mg/dl、血钾＜5.0mmol/L，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。使用中应该监测患者血钾和肾功能。越来越多证据支持螺内酯对HFpEF患者具有显著疗效，螺内酯使HFpEF患者受益。基础疾病及合并症的治疗1.高血压：高血压是HFpEF最重要和最常见的病因。有效控制血压可减少因心衰住院、心血管事件及降低病死率。按照目前高血压指南，建议使患者血压控制在/80mmHg以下。降压药物优选ACEI、ARB、β受体阻滞剂，有容量潴留症状和体征的HFpEF患者首选利尿剂控制血压。2.冠心病：心肌缺血可以损害心室的舒张功能，合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术。3.房颤：合并房颤的HFpEF患者根据相关指南进行房颤治疗，可以改善心衰的症状。可使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（地尔硫?或维拉帕米）控制慢性房颤患者的心室率。如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用，仅用于快速房性心律失常心室率的控制。4.其他合并症：积极治疗糖尿病并控制血糖，肥胖者需减轻体重。其他治疗心脏是主要的能量消耗器官之一，改善HF能量代谢的辅助疗法有可能提高HFpEF疗效。研究证实代谢障碍是HF发病机制和进展的重要因素。有文献表明，HF患者的运动训练已被作为一种辅助治疗。运动耐量降低是HFpEF预后和生活质量降低的重要因素。心力衰竭恢复期合理的运动训练有助于改善HFpEF预后和改善生活质量。参考文献：1.心力衰竭合理用药指南（第2版）《中国医学前沿杂志（电子版）》年第11卷第7期。2.胡翠竹、胡文宇、田文基。基于PubMed的射血分数保留型心力衰竭研究热点分析《中国心血管病研究》年2月第17卷第2期。编辑：丽雅投稿：wangliya1

dxy.cn题图来源：站酷海洛Plus

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