卵圆孔未闭与脑梗2一例反复发作的青年

昨天跟大家讲了一例双侧内囊后肢脑梗死的病例，检查发现存在卵圆孔未闭，并且经过分析，考虑与本次脑梗死相关。患者目前已转入心外科病房拟行卵圆孔封堵术。

我院既往还有一例反复发作的青年卒中，后来外院查出卵圆孔未闭并行手术治疗，然而术后依然发生了两次缺血性卒中。这个病例复杂又有很多未知待讨论和解决的地方，再与大家分享一下这个病例，也希望大家如果存在不同的见解和想法，可以与我们联系~

患者女，首次发作为年4月，29岁。主因“右侧肢体无力”来诊。患者既往无特殊病史，否认吸烟饮酒史。完善头颅核磁见左侧桥脑梗死病灶。核磁结果如下：

完善颈部血管超声、MRA、超声心动、24h动态心电图、下肢静脉超声检查均未见明显异常，自身免疫性疾病相关指标、高凝状态等筛查也未见异常。给予双抗、他汀强化降脂，以及改善循环的治疗。后患者治疗好转出院。患者出院后长期口服抗血小板药物。自觉症状改善后自行停药。停药数月后再次发生脑梗就诊于我院。患者多次发生脑梗，每次均为自行停用抗板药物一段时间后出现。多次脑梗情况如下

15-2-11，主因“左侧面部麻木伴复视2天”再次入院。核磁见桥脑可疑新鲜梗死灶。

17-9-19主因“右下肢活动不利”来诊，核磁见左侧基底节区急性脑梗死病灶。

18-8-5主因双眼视物模糊来诊。核磁见右侧颞叶内侧急性梗死病灶。

患者19年1月份于外院查经食管超声心动，提示卵圆孔未闭。右心造影提示气泡由右房-左房-左室顺序移动，约4个。

按照昨天我们所说的五个特征（具体请看昨天的推送），我们来依次看一下，判断该病人PFO是否为脑梗的因素：

1.静脉血栓形成或静脉血栓形成倾向。患者卒中后48~72h下肢静脉超声未见静脉血栓形成，实验室检查也未发现静脉高凝状态，但是未进行有创静脉造影，只能说患者暂时还未发现静脉血栓更易形成的证据。

2.持续或短暂高流量右向左分流。这项通过经食管超声心动以及右心造影是得以证实的。

3.房间隔动脉瘤：未发现。

4.缺乏动脉粥样硬化的危险因素：患者为青年女性，无高血压、糖尿病、抽烟饮酒史。缺乏其他导致动脉粥样硬化的证据。第一次得病时RoPE得分为9分，远远高于6分。基本可认为属于PFO致病性卒中。

5.易受累的脑动脉和区域。该患者既往四次脑梗死，两次为前循环，两次为后循环，但是相同点都是小的深部梗死灶，还是符合PFO所致栓塞的特点的。

如此来说，患者PFO所致脑梗几乎无疑是确定了的。于是患者当月于外院行卵圆孔封堵术，术后复查超声心动，心房水平未见残余分流。术后患者长期服用抗血小板药物。然而没多久，脑梗再次发生了。

-5月，术后仅4个月，患者再次发生脑梗，表现为左下肢无力，当时就诊于，行溶栓治疗，治疗后症状减轻，遗留轻度无力。未行核磁检查。

-11-23，再次因“行走不稳，言语不利“就诊于我院。核磁见右侧基底节区急性脑梗死。给予抗血小板、他汀强化降脂以及改善循环治疗后，患者好转。

难道是卵圆孔封堵术没有堵好？还是PFO根本就不是这个患者脑梗的病因呢？19年12月患者于外院再次复查经食管超声心动，结果如下：左心耳未见明显血栓；卵圆孔未闭封堵术后；房水平未见反流；封堵器左房面小血栓；胸部大血管未见明显异常。原来是左房面封堵器存在小血栓！如此看来，术后再发脑梗的原因好像是解释清楚了。粘在这里的小血栓掉落，顺着血流流到了脑血管中堵住了。可是这个血栓又是哪里来的呢？是之前静脉来源的血栓，在卵圆孔封堵术之前通过卵圆孔进入了左房内，做完封堵术后便留在了这里？还是封堵器表面新形成的？抑或患者其实存在其他容易形成血栓的危险因素只是我们没有发现？对于这个病人，后续我们应该使用抗板治疗还是抗凝治疗呢？这些问题其实我们暂时没有答案，可能后面还需要查找更多的文献来解答。患者外院心血管科就诊，心内科大夫考虑这种血栓抗凝效果可能不佳，风险较大，仍继续给予了阿司匹林抗板治疗，患者坚持服药，至今未再次发作。那对于PFO合并脑梗的患者，究竟什么样的患者适合做卵圆孔封堵术呢？究竟应该选择抗板还是抗凝治疗呢？术后又应该怎样管理，会出现什么问题呢？由于今天考了一个长长长的试，有点累写不动......接下来邀请神经病学兔明天（或者改天）跟大家详细讲一下PFO合并脑梗治疗的选择问题。敬请期待！！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇