病例分享陈杰急性前壁心肌梗死

主诉与现病史

基本情况：女，82岁

入院时间：年4月28日

主诉：发作性后背部不适4天，加重7小时。

现病史：缘于4天前睡眠过程中出现后背部闷胀样不适，伴胸闷、憋气，不伴汗出，不伴头晕、头痛，休息后不适症状逐渐缓解，持续10分钟左右，后未予正规诊治。本次缘于7小时前无明显诱因出现心前区、后背部闷胀样疼痛，伴胸闷、憋气，伴汗出，不恶心，无呕吐，不伴头晕、头痛，休息后未见明显缓解，急呼，当时心电图：窦性心律心率78次/分V1-V5导联ST段抬高0.05-0.35mVⅡ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV。以“急性心肌梗死”收入我科。

既往史及个人史

既往史：43岁时因子宫肌瘤行子宫切除术；慢性胃炎病史多年；否认“糖尿病、高血压、脑梗死”，否认感言、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认吸毒史，自诉对磺胺类、土霉素过敏。

个人史和家族史：生于山东省，久居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史。否认大量吸烟、饮酒史。否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：36.3℃

血压：/90mmHg

脉搏：73次/分

心率：73次/分

肺部体征：双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏体征：心前区无隆起及凹陷，心界叩诊不大，心率70次/分，心律齐，第一心音有力，未闻及第三心音，各瓣膜区未闻及心脏病理性杂音。

其他阳性体征：无

辅助检查

心电图：

入科18导联心电图：窦性心律心率70次/分、V1-V5导联ST段抬高0.1-0.4mVⅡ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段压低0.05-0.1mV。

辅助检查

心脏超声：

左房内径31mm，左室前后径46mm，室间隔厚度10.3mm，左室后壁厚度9.9mm，射血分数39%，左室壁节段性运动异常，升主动脉硬化，主动脉瓣钙化合并少量反流，肺动脉瓣及二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。EF及FS减低。

实验室检查

诊断

1.冠心病

急性前壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（killip）

2.慢性胃炎

3.子宫切除术

初步治疗方案

治疗计划：

治疗经过

手术治疗（手术方式、手术过程等）：

在导管室于局麻下行冠状动脉造影术。1%利多卡因局麻，穿刺右桡动脉，置入6F桡动脉鞘，动脉注射甘肃U，地尔硫卓3mg。将多功能造影导管送入左右冠状动脉口行冠状动脉造影。冠状动脉发育右优势型。左主干无明显狭窄，左前降支近中段次全闭塞，中段管状狭窄80%，第一间隔支近段局限性狭窄80%，回旋未见明显狭窄，右冠状动脉无明显狭窄。决定干预前降支。应用比伐卢定粉针0.75mg/kg，1.75mg/kg/h持续静滴，沿桡动脉鞘送入CordisXB3指引导管至左主干开口处，沿指引导管将BMW导丝送入前降支远段。沿导丝送入2.0*15mmMaverick2Monorail球囊至前降支病变处，以10-14atm*8s预扩张3次，重复造影显示狭窄改善，撤出球囊，沿导丝送入2.75*24mmEndeavor支架至前降支中段病变处，以10atm*8s释放支架，撤出支架球囊，造影显示支架近段贴壁尚可，沿导丝送入送入3.0*15mmEndeavor支架至前降支中段病变处，与前支架串联，以10atm*8s释放支架，撤出支架球囊，造影显示支架近段贴壁尚可，沿导丝送入3.25*15mmQuantumMaverick后扩球囊至前降支支架内，以8-16mX8s扩张3次，重复多题为造影显示支架贴壁良好，重复造影TIMI血流Ⅲ级。决定结束手术，撤出球囊、导丝及导管，拔除桡动脉鞘管，加压包扎。术后2小时减压，6小时改普通包扎。

术后/出院时治疗方案

术后调整：

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况，检查指标等：

出院后一周随访，复查血脂，均正常，测量血压/80mmHg，心率65次/分，未出现头晕、头痛、胸痛等症状，继续服用瑞舒伐他汀钙片控制血脂，阿司匹林抗血小板聚集，做好二级预防。为更好的控制患者心率、延缓心脏舒张期、预防猝死将琥珀酸美托洛尔缓释片剂量调整至95mg，后一周再随访时患者心率60次/分，耐受良好。

病例小结

病例特点总结、经验分享等：

出院诊断：1.冠心病、急性前壁心肌梗死冠脉造影术后、冠脉支架植入术后、心功能Ⅰ级（Killip）2.慢性胃炎3.子宫切除术后4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞5.脑萎缩6.额骨左侧颅内板骨瘤

该病人为老年病人，在用药时需要格外注意，瑞舒伐他汀钙片为强效降脂药物，能使患者的血脂尽快达标，琥珀酸美托洛尔使用由小剂量开始，逐步调整至最大耐受剂量，控制患者心率、延缓心脏舒张期、预防猝死。在药物使用过程中患者未出现明显的不良反应，耐受良好。

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