拨开迷雾，发现双眼背后的故事

医院东院区神经内科

主持李震中病例分享杜媛媛

医院神经内科东院区主治医师

硕士研究生

杜媛媛

这是一个看似简单而又不简单的病例，其中蕴含着丰富的知识，非常有意思，今天跟大家共同分享。

◤第一部分◥病例介绍

患者郝某，女，59岁，河北省XX市人。主诉言语不清1天，反应差半天。于-05-03住院。

现病史：患者缘于1天前活动后出现言语不清，说话费力，找词困难，能听懂他人言语，无恶心呕吐，无头晕头痛，无肢体无力及感觉异常，无视物不清及听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，遂就诊于我院急诊，查头颅CT（-05-02我院）提示未见明显异常；半天前出现对外界事反应差，睡眠增多，呼之可醒，与外界无交流，大口饮水稍显呛咳，为求进一步诊治收入我科。

既往史：

发现高血压病史10余年；发现糖尿病病史10余年；

否认冠心病史；否认感染、发热病史；

否认吸烟、饮酒史；否认手术、外伤史；

否认毒物及有害物质接触史。

家族中无同类疾病及遗传病史。

体格检查：生命体征：T36℃，P93次/分，R17次/分，BP/69mmHg。心肺腹查体阴性。

NSPE:嗜睡，不语，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，光反应灵敏，眼位居中，眼球活动欠合作，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，四肢可见自主活动，肌力查体不合作，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征（+），感觉及共济查体欠合作，颈软无抵抗。

入院后，我们又再次给病人复查了头颅CT：提示双侧丘脑对称性低密度病变。（图1），图片如下：

思考：

患者病例特点为：

1.中年女性；急性起病；

2.主要表现言语不清、反应差；

3.既往高血压、糖尿病病史；否认其他特殊既往史；

4.查体：嗜睡、双侧病理征阳性，未见明显四肢瘫；

5.头颅CT可见“双眼状”的病灶；

需要考虑哪些诊断呢？

◤第二部分◥鉴别诊断及诊断

1.丘脑静脉性梗死：双侧丘脑静脉回流受阻可引起类似影像表现，为血管源性水肿，多有脑组织肿胀，病人会有头痛、恶心呕吐等颅内高压表现，吴晓峰等[1]曾报道1例直窦区病变患者，此外还有Gallen静脉血栓。但此病人没有类似临床症状，需进一步检查。

2.代谢性脑病：Wernicke脑病是一组由维生素B1缺乏引起的代谢异常而致脑组织病变，常常累及双侧丘脑内侧及中脑导水管周围（图2），常继发于嗜酒者、胃肠道疾病、妊娠剧吐、外科手术禁食等，此患者并没有任何诱发因素。

图2

3.中毒性脑病：Lakhan等[2]报道的1例锰中毒性脑病患者头颅MRI提示双侧基底节及丘脑对称性病变，这类患者往往会有毒物或特殊物质接触史，常有腹痛、恶心等消化道不适，详细询问患者无此类病史及症状。

4.感染性疾病：乙型脑炎最常累及丘脑（图3），且多为对称性病变，但它的主要症状为高热、头痛、意识障碍，此病人发病形式与之不符。

图3

5.脑梗死：根据起病形式及头颅CT所示不能除外脑血管病可能，基底动脉尖综合征常常累及双侧，主要为大脑后动脉和小脑上动脉供血区梗死，包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶，需进一步证实。

到此，大家考虑倾向于何种诊断？或者是其他病因呢？

我们给患者完善了相关化验及影像检查，结果如下：

血气分析提示：PH7.、PCO.2mmHg，PmmH2O，Lac1.0mmmol/L。

血常规提示：中性粒细胞百分比80.2%，淋巴细胞百分比13.8%，余未见异常；

生化全项提示:TG2.12mmol/L，GLU12.51mmol/L，余未见异常；

凝血常规、甲功四项、垂体激素、术前四项未见明显异常。

心电图提示：窦性心律，II、III、avF呈qR型，ptfV1阳性。

心脏超声提示：左房扩大，二尖瓣钙化，轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。

头颅MR（图4为T1序列、图5为T2序列、图6为DWI序列、图7为MRA）如下所示：

图4：T1序列

图5：T2序列

图6：DWI序列

图7:MRA

最终头颅MR提示：1.两侧丘脑异常信号，考虑梗塞（急性期）可能性大，请结合临床。2.颅内动脉MRA提示轻度动脉硬化表现。

根据患者症状、体征、既往史及各项检查结果诊断为：1.脑梗死（急性期）2.高血压3级很高危3.2型糖尿病。给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂固斑、丁苯酞改善侧枝循环等综合治疗。

思考：

患者诊断到此是否结束了呢，其实并没有，患者头颅MR提示仅仅为双侧丘脑梗死，脑干及其它部位并没有受累，不符合基底动脉尖表现，且血管基础尚可，未见明显狭窄，患者为何会出现这种梗死形态呢？

第三部分

发现“双眼”背后的故事

在我们苦思冥想仍不知所以然的情况下，前辈们给我们留下了宝贵的资源，去查阅文献吧。

因为是脑血管病，我们首先回顾一下丘脑的血供（图8），每侧丘脑主要有4根供血动脉（图中红色箭头所示），分别是丘脑结节动脉(极动脉)供应前部，丘脑旁正中动脉（穿通动脉）供应旁正中部，膝状动脉供应外侧部，后脉络膜动脉，供应后部。我们主要







































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