柳暗花明middot第84期颅内动脉

第84期

例5

例5，男，46岁，因突发头痛、呕吐、右眼失明伴一过性意识丧失2天于年7月29日收入院。高血压病史4年。查体：神清语利，右眼视力仅存光感（Terson综合征？），左眼视力、视野正常，颈抗3横指，双上肢肌力5级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1级。7月28日脑CT示SAH，CTA示左侧颈内动脉床突上段动脉瘤（红箭）：

7月27日发病后曾在外院急诊行DSA已确诊左侧颈内动脉床突上段动脉瘤（红箭），考虑BBA：

7月29日当晚急诊行左额颞开颅动脉瘤夹闭术。术中见左颈内动脉床突上段动脉瘤，被血块包围，分离瘤颈予以夹闭：

术后3小时复查脑CT示左额叶小血肿：

术后患者嗜睡，言语流利，神经体征同术前，7月31日复查脑CT示SAH明显吸收，左额叶小血肿稳定：

8月6日复查脑CT示SAH进一步吸收；左额叶小血肿也有吸收，局部伴水肿；右额叶少量硬膜下积液：

8月10日患者由嗜睡转意识模糊，出现左侧上睑下垂并瞳孔散大，急查CT示左额叶血肿明显扩大，提示动脉瘤再破裂：

急查CTA示夹闭的动脉瘤似残留瘤颈（红箭）：

当晚急诊复查DSA，左颈总动脉正、侧位造影显示瘤体（红箭）明显复发变大，局部造影剂外渗至血肿腔即假瘤（蓝箭）内：

左颈总动脉正、侧位造影的动态视频所显示的造影剂在假瘤内忽悠悠的脉动令人惊心动魄：破损如斯的载瘤动脉，如何修复？唯有Willis，别无他选！但是，因为动脉瘤距离脉络膜前动脉（红箭）太近了，所以覆膜支架在屏蔽动脉瘤的同时也必然会遮挡脉络膜前动脉开口；然而，已经到了壮士断腕的时刻，已经到了舍车保帅的时刻，危急关头还有何可犹豫的呢？当然，果断行动的前提是必须跟患者家属达成共识。

6F长鞘+5FNavien中间导管同轴进入左颈内动脉，以左斜60°为工作位，用Synchro-14微导丝+Rebar-18微导管将Navien中间导管同轴引入左大脑中动脉M1段内，红箭指示Navien头端显影标记：

将Willis支架（3.5mm-13mm）系统送入Navien，定位支架于瘤颈处；固定Willis系统回撤Navien，暴露支架于靶血管内（“特洛伊木马”技术）；球扩式释放支架：

术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤消失，但左脉络膜前动脉也不显影；左眼动脉显影好；红框内为术前左颈内动脉工作位造影以供对比：

术后左颈内动脉正、侧位造影显示动脉瘤消失，左脉络膜前动脉（红色虚线）不显影，左眼动脉显影好；红框内蒙片显示动脉瘤夹和覆膜支架：

8月11日患者意识朦胧，呼唤睁眼，对答、配合欠佳；左眼睑下垂，左瞳孔仍大，光反射迟钝；右上肢肌力2级，右下肢肌力1级；左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。复查脑CT示左额叶血肿未继续扩大：

8月22日复查脑CT示左额叶血肿吸收期，左内囊后肢梗塞，脑室扩张：

8月26日患者出院，出院时情况：神清，应答迟钝；左眼睑下垂，瞳孔直径左：右=3.5mm：2.5mm，左侧瞳孔光反射迟钝；右上肢肌力1级，右下肢肌力1级；左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。次年（年）2月2日电话随访，患者神清语利，交流、思维正常；右眼视力未恢复（仅存光感），左眼视力、视野正常，左侧动眼神经麻痹完全恢复；左侧肢体肌力恢复正常，右上肢远端肌力1级、近端肌力2级，右下肢肌力3级＋，拄拐能走。mRS3分。

讨论：本例首次DSA表现为左颈内动脉床突上段微小囊状动脉瘤，开颅所见为假性动脉瘤，夹闭术后12天再出血，复查DSA示动脉瘤明显复发。像这种复发性BBA，相比裸支架结合弹簧圈技术，覆膜支架肯定能提供更确切的动脉瘤隔绝和载瘤动脉重建。牺牲左侧脉络膜前动脉所致的右上肢瘫痪难以避免，但留得青山在，不怕没柴烧，目前患者正逐渐恢复生活自理。

例6

例6，男，70岁，因突发头痛伴意识障碍1小时于年9月27日收入院。高血压病史10余年。查体：昏迷，疼痛刺激四肢过伸，GCS4分。瞳孔直径左：右=3mm：2mm，光反射消失。颈强3横指，四肢肌力检查不合作，肌张力不高，生理反射消失，病理反射未引出。脑CT示SAH：

CTA示基底动脉中段左后壁微小动脉瘤（红箭）：

9月30日患者病情有好转，嗜睡，双瞳孔直径2mm，光反射迟钝，颈抗3横指，四肢有遵嘱动作。复查脑CT示SAH有所吸收：

10月5日行DSA+介入治疗。左椎动脉造影三维重建显示基底动脉中段左后壁微小动脉瘤，血泡样：

左椎动脉工作位（右斜°）二维造影根本找不到动脉瘤，只能按图索骥，根据三维重建图像的提示寻觅动脉瘤的蛛丝马迹，箭头所指大概就是动脉瘤吧？

将一枚LVIS支架（3.5mm-20mm）释放在基底动脉中下段-左椎动脉末端内，虽然影像上辨不清动脉瘤，但动脉瘤的开口肯定在支架的覆盖范围内。希望LVIS这种小网孔编织支架能够完成微小动脉瘤开口的组织学愈合。

术后次日发生严重应激性溃疡，遂改常规双抗为波立维单抗（75mgqd）。此后逐渐恢复向好，于术后2周出院。年2月电话随访，mRS0分。

讨论：该例微小动脉瘤位于基底动脉侧壁，属于非典型位置BBA。其实这到底是不是BBA，单从DSA很难确诊，而开颅探查显然不现实。单纯置入LVIS支架对基底动脉微小BBA有愈合效应吗？该患者术后逾3年无再出血似乎是支持性证据，但尚未获得影像学随访，且需要更多的经验佐证。年一篇文献曾介绍过一例基底动脉BBA的治疗，应用雕刻支架辅助弹簧圈技术栓塞，效果不错：对于微小到无法填塞弹簧圈的基底动脉BBA，单纯普通支架是否有确切疗效？是选择径向支撑力更强的雕刻支架，还是选择网孔更小的编织支架？多普通支架或密网支架的安全性和有效性又如何呢？另外，这种非典型部位的BBA，跟颈内动脉床突上段的典型BBA相比，在发病机制、病理组织学和预后方面有多大差异？Idon’tknow！像这种罕见病例，回顾性经验就很有限，前瞻性RCT就更没可行性了。

例7

例7，女，39岁，因突发头痛、呕吐1小时于年12月13日收入院。既往体健。查体：神清语利，瞳孔直径左：右=2.5mm：2.5mm，光反射灵敏，颈抵抗，四肢肌力、肌张力正常。脑CT示SAH，右侧居多：

CTA示右侧大脑中动脉分叉后上干起始部梭形动脉瘤，其上血泡样子瘤形成：

12月17日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉正位、左斜80°造影示右中动脉分叉后上干起始部梭形动脉瘤，其前上壁形成血泡样子瘤（红箭）：

6F导引导管进入右颈内动脉，工作位（右斜44°）造影显示右中动脉分叉后上干起始部梭形动脉瘤；Rebar-18支架导管在SilverSpeed-14微导丝引导下越过动脉瘤进入右中动脉分叉后上干远心端；Echelon-10微导管在SilverSpeed-14微导丝引导下送入瘤腔，微量造影显示梭形动脉瘤前上壁的血泡样子瘤：

经Rebar-18送入第1枚Solitaire支架（SAB-4-15），覆盖梭形动脉瘤；经Echelon-10送入首枚弹簧圈（QC-2-6-3D），停留于子瘤内（上图）；继续送入第2枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），停留于首枚弹簧圈近心端；在第1枚支架内部嵌套置入第2枚Solitaire支架（SAB-4-20），以加强载瘤动脉重塑（中图）；术后右颈内动脉工作位造影示子瘤不显影，载瘤动脉重塑满意（下图）：

术后右颈内动脉正位、左斜80°造影示右中动脉分叉后上干起始部血管重塑，残留夹层性改变（红圈），子瘤不显影；分叉后下干及其发出的角回支和颞后支（红箭）血流变缓，未继续处理：

术后患者恢复顺利。年7月出现头痛，进行性加重，再次就诊，脑CT示右颞叶高密度占位，CTA示右中动脉动脉瘤复发：

年7月24日复查DSA，右颈内动脉正位、右斜60°造影显示右中动脉分叉后上干动脉瘤复发形成假瘤，瘤腔内有大量附壁血栓，弹簧圈被冲散，陷入血栓内：

本计划行搭桥动脉瘤孤立术，但患者于8月5日住院期间突发昏迷，双瞳散大，脑CT示脑出血，死于脑疝。

讨论：该例BBA的特点是：①位于大脑中动脉，属于非典型位置BBA；②发生于梭形动脉瘤壁，属于夹层起源；③双Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞术后仅7个多月即复发为巨大假瘤，可见普通支架未能修复该夹层性血泡。开创密网支架先河的PED（PipelineEmbolizationDevice）于年获得美国食品药品管理局（FDA）批准，用于治疗颈内动脉虹吸部大型和巨大动脉瘤。随着临床经验的积累，超适应症应用PED的报道不断涌现，如对于小动脉瘤、远端小血管动脉瘤、破裂性动脉瘤、复发性动脉瘤、后循环动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等，PED均显示出令人惊喜的战斗能力。同样，PED在BBA的治疗中也大显身手。年的一篇文献报道一例大脑中动脉BBA，开颅包裹无效，后应用PED治愈：

可惜，年国内还没有密网支架，如果当年有密网支架，或许该年轻患者就能避免复发出血的惨痛结局了。生不逢时，徒唤奈何？

有道是，千磨万击还坚劲，任尔东西南北风。下局斗的是复发性动脉瘤，灾害指数不亚于BBA，然则所谓斗士，道高一尺，魔高一丈，愈进愈阻，永无止息，心有所定，计有所守，御风而行，拨云见日。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方