中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识

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中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者：马青变、郑亚安，医院；

朱继红，医院；陈玉国，医院;

急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非常创伤性血管急症的范畴；按照累及的血管系统分类可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞，按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响着患者的预后；静脉系统血栓性疾病，包括肺栓塞和深静脉血栓形成，表现为受累静脉的回流障碍、深静脉血栓脱落后表现为肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗。基于这一大类疾病有共同的发病机制和临床特征，将本涉及多个器官且庞杂的各种血栓急症进行系统归类梳理，便于临床医师掌握此类疾病的特点，提高快速诊治的能力，从而改善患者预后。

目前国内外尚缺乏针对急性血栓性疾病抗栓治疗的共识或者指南。因此，中华医学会急诊分会和中国医药教育协会急诊医学分会组织相关领域专家组成共识编制组，共同编制了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，旨在规范并提升临床医师对急性血栓疾病的诊断和抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。

共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。本共识按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIa类，尚不充分的为IIb类；III类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。

一

静脉血栓栓塞症的抗栓治疗

1、肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即PTE。

急性肺栓塞是导致死亡的常见疾病，每年可造成50,-,人死亡。在心血管疾病中，是继冠心病和卒中后导致死亡的第三大病因。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低病人病死率，预防静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）再发极为重要，结合目前循证医学证据，本共识对肺栓塞抗栓治疗形成推荐意见。

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急性肺栓塞早期死亡风险分层

根据患者血流动力学以及肺栓塞严重指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，根据PESI，或其简化版本sPESI（见表1），区分中危及低危患者。根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常将中危患者分为中高危及中低危（见表1）。

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抗栓治疗

急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。

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抗凝治疗

1抗凝适应症：

在急性肺栓塞病人中，及时抗凝是预防早期死亡和VTE再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证需要进行立即开始抗凝治疗。然而，对于SSPE是否需要抗凝治疗目前尚无明确结论。

亚段肺栓塞是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其它原因进行影像学检查时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞（IncidentalSSPE）。随着CT肺动脉造影技术的发展，SSPE的诊断率明显提高，在明确诊断为肺栓塞的病人中，SSPE的比例已经从接近5%升高到超过10%。

既往所有明确诊断为肺栓塞且无抗凝禁忌证的病人立即开始抗凝治疗，然而，Prasa在表明，抗凝治疗对于许多SSPE者可能无益，并且可能由于不必要地使用抗凝剂而导致不良事件增加。抗凝治疗的主要目的在于预防VTE的再发，对于SSPE来讲，目前无明确证据表明SSPE是否和PE的VTE复发率相同。年Donato进行的一项队列研究发现，在未被抗凝治疗的SSPE患者中，随访3个月时复发率和死亡率均为0％。而年denEster对人进行的一项队列研究发现，SSPE与近端肺栓塞患者的VTE复发率及死亡率相同。因此，对于SSPE的患者，需要临床医生根据患者的VTE再发风险及出血风险做出恰当临床判断。结合目前循证医学证据，建议对于SSPE伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察；而对于SSPE伴高VTE再发率风险的病人，建议进行抗凝治疗。

推荐意见1：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（IC）

推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外）且无抗凝禁忌证需立即开始抗凝治疗。（IC）

推荐意见3：SSPE，且无下肢近端深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）患者，伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察（IIC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的病人，建议进行抗凝治疗。（IIC）

2抗凝药物：

在所有需要抗凝的病人中，至少需要抗凝治疗3个月（具体可见2.1.3），目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药（普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠），并且尽早给予维生素K拮抗剂，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用肠道外抗凝药。近年来，新型口服药发展迅速，在某些情况下，可替代传统的抗凝治疗。在大多数的低中危险患者中，可考虑利伐沙班、达比加群作为抗凝治疗替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用，或在应用肠道外抗凝药物1-2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。

推荐意见4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素UFH抗凝治疗。（IC）

推荐意见5：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予低分子肝素或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA)

推荐意见6：对于大多数中低危患者，推荐可以利伐沙班（15mg每日两次，持续治疗3周后改为20mg每日一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（IB）

推荐意见7：对于大多数中低危患者，推荐可以达比加群（mg每日两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（IB）

推荐意见8：有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服药。（IIIA）

初始抗凝治疗中，低分子肝素、璜达肝癸钠抗凝疗效优于普通肝素，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）或重度肥胖患者。各抗凝药的使用剂量如下：

①普通肝素：首先给予负荷剂量2-5IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU·Kg-1·h-1持续静脉滴注。在初始24h内需每4-6h测定活化的部分凝血酶原时间（APTT）1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用第3-5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7-10天和14天复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。

②LMWH：按照体重给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。

③璜达肝癸钠：2.5mg皮下注射，每日1次，无需监测。其清除随体重减低而降低，对体重小于50kg的患者慎用。严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）的患者，应禁用，中度肾功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）的患者应减量50%。

④维生素K拮抗剂：华法林的起始剂量为1-3mg,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠。

近年来新型口服抗凝药发展迅速，主要包括凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等），凝血因子IIa抑制剂（达比加群等）。目前多项研究表明在PE患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性，可替代标准的肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗。此外，与肝素序贯华法林抗凝相比，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。但在以下各亚组病人中，新型口服药是否可替代传统抗凝治疗方案，目前尚无明确证据，如肿瘤患者、妊娠哺乳期、肝肾功能异常、同时服用NSAIDs类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者。目前在我国，只有利伐沙班、达比加群被批准可用于治疗肺栓塞，目前仅在少数大的医学中心使用，需积累更多的安全效和疗效的数据。

虽然目前证据不多，但部分文献证明，对于PE合并恶性肿瘤患者的长期抗凝，低分子肝素的有效性及安全性略强于华法林。年的一项RCT表明，低分子肝素在恶性肿瘤患者的VTE二级预防方面优于华法林。年一项涉及人的全球范围内的RCT证明，在长期治疗（6个月）中，与华法林相比，低分子肝素可以降低PE合并恶性肿瘤患者的非大出血概率，而对VTE复发、大出血及死亡率无影响。此外，对于合并恶性肿瘤的PE患者，低分子肝素无需监测，尤其是伴有口服障碍（如伴呕吐）的患者，方便长期应用；且在恶性肿瘤患者需要实施侵入性干预措施或发生血小板减少症时，低分子肝素与华法林相比更容易控制及调整。

推荐意见9：在肺栓塞不合并、且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）

推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的病人，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。（IIC）

3抗凝治疗疗程：

急性PE抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少3个月抗凝治疗。6或12个月与3个月疗程相比，急性PE的复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗因人而异。

目前证据表明，在无明显诱因首次发生的PE患者中，3-6个月后继续抗凝治疗可预防VTE再发；一旦停止抗凝，则VTE复发风险与抗凝3-6个月相同。因此，在这部分病人中，VTE通常应该治疗3个月或延长抗凝治疗，3个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出血风险和患者偏好。如果VTE复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在3个月时停止抗凝治疗。

恶性肿瘤是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20％。因此，恶性肿瘤患者在首次发生PE后即应进行延长抗凝治疗。

目前尚无明确PE患者VTE复发评估风险体系，下列情况具有长期高复发风险：①既往有1次以上VTE发作；②抗磷脂抗体综合征；③遗传性血栓形成倾向；④近端静脉残余血栓；⑤出院时超声心动图检查提示持续性右心功能障碍。此外，维生素K拮抗剂停用1个月后D-二聚体阴性，预示VTE不易复发。

基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（见附表2）。

总之，是否继续抗凝治疗的风险获益比，需要临床医生根据临床情况作出决定。另外，延长抗凝治疗中，应该定期（如间隔1年）进行评估是否需要继续抗凝。值得注意的是，“延长抗凝”一词并不是“终身治疗”的同义词;它只是表明在急性事件发生后的三个月随访中，无法确定抗凝疗程。在这些患者中，应根据复发和出血风险之间的动态平衡，定期重新评估撤销抗凝治疗的选择

推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性PE患者中，建议抗凝治疗3个月，优于（i）短疗程抗凝（抗凝疗程＜3个月）（IB），（ii）长疗程抗凝(如6、12、24个月)（IB），(iii)延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。

推荐意见12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低-中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB），伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。

推荐意见13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。

推荐意见14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）。（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，IIB）

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溶栓治疗

1溶栓治疗的时间窗：

推荐意见15：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d内溶栓治疗仍有一定作用。

2溶栓治疗的适应症：

中高危患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定和休克之前，早期发现和逆转右心室功能障碍可能对这种疾病的治疗至关重要，而溶栓可以迅速改善右心室功能和肺灌注。然而，溶栓治疗与一些不良反应相关，如颅内出血（intracerebralhemorrhage，ICH），这是一种罕见的严重并发症。目前证据表明，在中高危患者中，溶栓治疗可以降低VTE再发率和死亡率，但增加出血风险。年一项系统评价表明在中高危患者中，溶栓辅助抗凝的治疗方法可能减轻肺动脉高压并阻止病情恶化，但同时也会增加出血，尤其是ICH风险。目前仍没有没有充分的证据支持全身溶栓可用于所有急性亚急性肺栓塞。因此，对于中高危患者，需密切监测病情变化，一旦出现低血压，应及时进行溶栓治疗，然而，对于病情出现恶化，但尚未达到低血压的病人，当抗凝治疗出血风险低时，也可能需要进行溶栓治疗，比如，患者出现心率进行性增宽，血压下降但收缩压仍大于90mmHg,颈静脉压增高，肺换气功能恶化，休克征象出现（皮肤发冷、尿量减少、意识模糊）,超声心动图所示的右心功能恶化，心肌损伤标记物升高。

推荐意见16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。（IB）

推荐意见17：对于没有休克或低血压的患者不推荐常规全身溶栓治疗。（IIIB）

推荐意见18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（IB）

推荐意见19：推荐对中高危的和有血流动力学障碍临床征象的患者行溶栓治疗。（IIaB）

3溶栓治疗禁忌症：

①绝对禁忌症：出血性卒中；3-6个月内缺血性卒中；已知的结构性脑血管疾病（如动静脉畸形）或恶性颅内肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险患者。

②相对禁忌症：年龄≥75岁；6个月短暂性脑出血发作（TIA）发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg）;严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌症应视为相对禁忌证。

4溶栓治疗方案：

我国临床上常用溶栓药物有尿激酶、rt-PA(阿替普酶)和r-PA（瑞替普酶），医院采用的是rt-PA，目前标准剂量为rt-PAmg在2小时内静脉滴注。部分研究证明与标准剂量rt-PA相比，低剂量rt-PA有效性以及安全性更好，尤其在体重小于65kg和右心功能障碍的患者中获益更多。针对国人的一项RCT研究显示，半量rt-PA（50mgrt-PA在2小时内静脉滴入）溶栓治疗急性肺栓塞与全量（mgrt-PA在2小时内滴入）相比有效性相似，以及可能具有更好的安全性。因此在rt-PA剂量方面，本共识推荐50-mg持续静脉滴注2h，体重＜65kg的患者总剂量不超过1.5mg/kg。

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经皮导管介入治疗：

推荐意见20：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。(IIaC)

推荐意见21：如果溶栓治疗的出血的预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。(IIbB)

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外科血栓清除术：

高危急性肺栓塞以及选择性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是对于溶栓禁忌或失败的患者可适用于外科血栓清除术，但循证医学证据极少。术前溶栓增加出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。

推荐意见22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。(IC)

推荐意见23：如果在溶栓治疗的出血的预期风险很高，则可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。(IIbC)

2、DVT

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定义

DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。根据下肢DVT形成的部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。近端DVT(髂-股静脉血栓形成，亦称中央型DVT)是指包括腘静脉及以上的血栓。远端DVT是指腘静脉以下的血栓(亦称周围型DVT)，包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在。

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诊断流程(见图2)

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抗栓治疗

主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术。

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抗凝治疗

抗凝治疗是首选治疗也是基本治疗，对于降低肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）及血栓后综合征（post-thrombosissyndrome，PTS）发生率及减缓深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）进一步蔓延、再发及死亡有重要作用。

1抗凝治疗适应症：

孤立性远端DVT患者目前是否需要抗凝治疗仍存在争议。年的一项RCT表明对于远端DVT患者，肝素在有效性方面并不优于安慰剂，但出血率较安慰剂组升高。孤立性远端DVT抗凝治疗的主要目的是预防远端血栓发展为近端血栓或肺栓塞。因此，对于孤立性远端DVT进行危险分层，据此进行抗凝治疗的选择是合理的，危险分层见附表4。

推荐意见1：对于所有明确诊断的近端DVT患者都应该接受抗凝治疗。

推荐意见2：具有高复发风险的孤立远端DVT应同近端DVT患者一样接受抗凝治疗；复发风险低者，可考虑缩短时间治疗（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量或者进行静脉超声进行监测。

2抗凝治疗禁忌症：

①活动性出血及高危出血风险患者

②肾功能损伤病人使用VK拮抗剂或低分子肝素增加出血风险

③近期中枢神经系统出血患者

④血小板减少症（HIT）

3抗凝药的选择

目前多项研究表明在不合并癌症的DVT患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性。此外，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。然而，在应用NOACs之前应监测肝肾功能，并根据肝肾功能情况进行（肝肾功损害等）。对于合并癌症的DVT患者，目前仍建议应用LWMH，具体用法用量可见下述：

①维生素K拮抗剂（VKA）：

华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。治疗初始多与肠道外抗凝药合用，建议剂量为2.5-5mg/d,＞75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低，2-3天后开始测定INR值，当华法林的抗凝强度为ＩＮＲ２.０～３.０，并持续24h后停用肠道外抗凝药，继续华法林治疗。

②肝素：

（1）普通肝素：其主要作用机制是与抗凝血酶（AT）结合，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ/ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ·ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１.５～２.５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰTＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量。普通肝素可引起血小板减少症在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用１０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和,硫酸鱼精蛋白注射液１～１.５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。

（2）低分子肝素（LMWH）：主要与ＡＴ、Ｘａ因子结合形成复合物发挥来抗凝作用。低分子肝素半衰期较长（约４ｈ），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，ＨＩＴ发生率也显著低于普通肝素，目前已逐步取代普通肝素。临床上按体质量给药，每次1００Ｕ／ｋｇ，１次／１２ｈ。但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。

（3）磺达肝癸钠：是选择性Ｘａ因子抑制剂。一般5～7.5ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜５０ｋｇ的患者慎用。中度肾功能不全的患者（肌酐清除率３０～５０ｍｌ／ｍｉｎ）应减量50％使用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30ｍｌ／ｍｉｎ）禁用。

③新型口服抗凝药（DOCAs）：

如利伐沙班为特异性地直接抑制Xa因子，阻断了凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成。建议给予利伐沙班15mg2次/d，共3周，此后，20mg1次/d至少3个月，并根据DVT的危险因素来决定长期治疗的时间。对于肌酐清除率（creatinineclearance，CrCl）30~49ml/min的患者，应进行获益-风险评估。如出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg1次/d降低为15mg1次/d。对CrCl15~29ml/min的患者应慎用。达比加群酯：一次mg,一日两次，应接受至少5天的肠外抗凝剂治疗后开始，注意严重肾功能不全者应禁用。

推荐意见3：对于不合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH（IC），长期抗凝治疗推荐应用利伐沙班或达比加群酯（IIB）；

推荐意见4：对于合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用LMWH（IB），长期抗凝治疗推荐应用LMWH（IIC）。

4抗凝治疗疗程：

抗凝治疗可预防VTE的复发，然而随着抗凝治疗疗程的延长，出血风险亦增加。因此应根据抗凝治疗的风险获益比选择恰当的疗程。基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（出血风险评估见附表2）。

活动性癌症是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20％。因此，合并活动性癌症的DVT患者应进行延长抗凝治疗。

推荐意见5：对于继发于可逆危险因素（如手术、长途旅行、外伤等）的近端DVT，推荐抗凝治疗3个月。（IB）

推荐意见6：对于无诱发因素的ＤＶＴ，无论是近端还是远端，推荐抗凝治疗≥３个月（IＢ）。

推荐意见7：对于无诱发因素的初发近端DVT患者，低、中度出血风险者予延长抗凝治疗（IB）；高度出血风险者予3个月抗凝治疗（IB）。

推荐意见8：对于无诱发因素的复发DVT患者，如出血风险低危，推荐延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IＢ）；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IIＢ）。如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝（IIＢ）。

推荐意见09：恶性肿瘤相关的下肢DVT，推荐延长抗凝治疗。

推荐意见10：对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月（与近端DVT相同）

推荐意见11：对于低复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗可以抗凝治疗4-6周，甚至低剂量或超声检测。

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溶栓治疗

溶栓方式有导管引导的溶栓治疗(Catheter-directedthrombolysis，CDT)及系统溶栓的，目前推荐首选CDT溶栓，CDT是应用溶栓导管将溶栓药物直接注入血栓部位，而系统溶栓则是全身静脉用药，相比之下CDT具有提高溶栓率、治疗时间短降低、出血量少、PTS发生率及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选。

推荐意见12：CDT适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年和低出血并发症的风险。

推荐意见13：溶栓治疗的禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞/mmHg）;严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者。

5血管介入治疗

DVT的血管介入治疗主要包括CDT和经皮机械血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy,PMT），PMT通常与溶栓相结合，另外还包括机械除栓治疗。

推荐意见14：对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗。（IIbC）

推荐意见15：对于急性症状性髂股DVT患者，出血风险较低，可考虑进行血管介入治疗。（IIaB）

推荐意见16：进展的股腘静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。（IIbB）

推荐意见17：低出血风险者中，如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。（IB)

6外科血栓清除术

推荐意见18：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在CDT的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术。(IIaA)

推荐意见19：以下病人可从外科血栓清除术中受益：急性髂股深静脉血栓首次发作患者；症状持续时长14天；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命；(IIbC)

3、急性门静脉血栓(portalveinthrombosis)

PVT多继发于肝硬化。肝硬化可致凝血功能紊乱，不仅容易发生门脉高压相关胃十二指肠溃疡、门脉高压性胃病、食管胃静脉曲张破裂出血，也容易发生血栓形成。肝硬化患者中约10%-25%可发生PVT，且发生率随着肝硬化严重程度增加而增加。

抗凝治疗是多数血栓性疾病的有效治疗措施。研究表明，抗凝治疗可改善PVT患者预后。抗凝治疗在不增加出血风险的基础上，可提高门静脉再通率，显著降低Child-Pugh评分、改善纤维化程度，从而使病死率明显降低。但是，门静脉血栓可引起门静脉高压、肠道淤血、消化道出血，抗凝治疗是否会增加出血风险尚有争议。另外，文献报道门静脉部分性血栓中有约30%-50%可自发性溶解，对此部分病人抗凝治疗的必要性也有不同意见。急性pvt抗栓治疗流程见图4。

1抗凝治疗的有效性

抗凝治疗可有效抑制血栓扩展，有利于血栓自溶。文献报道，抗凝治疗后门静脉完全再通率约43%-75%，部分再通率约7%-43%，而未再通率约11%-40%，抗凝无效、血栓进展仅占7%。年一项Meta分析结果显示，肝硬化PVT患者接受抗凝治疗者门静脉再通情况明显高于未抗凝者（OR=4.16，P=0.4），血栓进展明显减少（OR=0.，P0.1）。

2抗凝治疗的适应性

文献报道，42例门静脉部分血栓形成平均随访27个月，其中19例（45%）在没有对血栓进行干预的情况下发生了再通。综合文献报道，30%-50%的PVT患者在未抗凝情况下可自发再通，但是，也有文献报道，在自发性再通者中有21.4%在后续的随访中发现血栓复发。现有关于抗凝治疗门静脉血栓的循证医学证据有限，多为小宗病例报道，尚缺乏大宗病例的随机、对照研究。另外，门静脉血栓的分期、是否合并肝硬化、门静脉高压，使得病情错综复杂，是否采取抗凝治疗仍需持谨慎态度，应尽量做到个体化。

推荐意见1：关于是否有必要对于所有的PVT患者都进行抗凝治疗仍有争议。

1

PVT的分期

急性期：一般指血栓形成时间60d者，主要表现为急性腹痛、腹胀等症状，但缺乏特异性，易与其他腹部疾病混淆。

慢性期：指血栓形成时间60d者，多表现为门静脉高压症的相关表现。

在临床中，很难准确区分急、慢性血栓，特别是对于既往有肝硬化病史者。但结合病史、症状、以及增强CT门静脉形态及侧枝循环建立情况，有助于判断病史长短。

1急性PVT的抗凝治疗

推荐意见2：对进展到肠系膜静脉、脾静脉或有肠出血症状的肝硬化合并急性PVT的患者应该进行抗凝治疗；

推荐意见3：所有等待肝移植的肝硬化合并急性PVT患者均应行抗凝治疗；

推荐意见4：抗凝治疗也可用于合并进展期血栓或存在血栓前状态，不进行肝移植的急性PVT患者。

2慢性门静脉血栓形成的抗凝治疗

推荐意见5：以下三种情况可进行抗凝治疗：具有潜在的血栓前状态；再发血栓及肠缺血；在抗凝治疗前应采取措施治疗门静脉高压，以降低出血风险。

3

肝硬化PVT的预防

肝硬化患者血浆处于高凝状态，其发生静脉血栓的风险明显升高。研究证明，低分子肝素（如依诺肝素）可以用来预防等待移植的肝硬化患者PVT的形成。年，意大利的一项非盲单中心随机对照试验对肝硬化患者预防性抗凝治疗的安全性和有效性进行了研究，70例肝硬化患者（Child-Pugh评分B7-C10）被随机分为治疗组（依诺肝素4IU/d，48周）和非治疗组。抗凝治疗组PVT发生率、肝功能失代偿、病死率均低于非治疗组，未出现抗凝相关的出血并发症。但由于临床数据有限，目前将低分子肝素推荐用于预防肝硬化PVT还为时尚早。

4

抗凝治疗开始时间

对于肝硬化合并PVT患者何时开始抗凝、以及如何抗凝，目前仍无明确指南或共识。现有研究大多支持早期进行抗凝治疗，特别是对于急性期血栓形成，开始抗凝的时间越早，门静脉再通率越高。PVT中约60%可累及肠系膜上静脉，经抗凝治疗只有2/95的病例发生局限性肠坏死，并使39%门静脉、80%脾静脉、73%肠系膜上静脉再通。早期抗凝可有效防止血栓进展。PVT未早期抗凝者，以及血栓进展累及脾静脉、发生腹水者的门静脉再通率低。同时，早期开始抗凝治疗可提高生存率。即使对于已有明确肠坏死者，抗凝治疗可改善症状、预防血栓进展或复发。因此，欧洲肝病研究协会推荐：对于没有抗凝禁忌者，应尽早使用低分子肝素开始抗凝治疗。

但急性PVT依靠症状早期诊断较困难，因此需要对肝硬化患者尤其是有血栓形成危险因素的患者定期筛查，做到及时发现，及时诊断。

推荐意见6：对于肝硬化合并PVT且无抗凝禁忌者，应尽早使用LMWH开始抗凝治疗(1A)

5

抗凝治疗的时常

虽然多数研究认为延长抗凝时间是有益的，但对于等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，是否会增加其并发症以及对整体预后的影响仍然有待商榷，而且，目前尚无可以用来调整及停药的评价指标。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗应维持最少6个月。另外，对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往曾发生肠出血者建议长期抗凝；对于等待肝移植者需延长抗凝治疗时间直至移植。

推荐意见7：抗凝治疗应维持最少6个月(1A)

6抗凝药物

抗凝剂的种类很多，作用靶点各不相同，主要包括：①间接II因子抑制剂：肝素类（普通肝素、低分子肝素）和维生素K拮抗剂（华法林）；②直接II因子抑制剂（阿加曲班）；③直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）；④间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸）；⑤新型口服II因子抑制剂（达比加群）等。

低分子肝素抗栓作用确切、出血不良反应少、无需监测凝血功能，临床应用广泛。其实际使用剂量需根据体重调整。对于肝、肾动脉不全者，应适当减量，但最适宜剂量难以确定。Cui等研究表明，低分子肝素1mg/kg（2次/d）与1.5mg/kg（1次/d）的治疗效果无差别，但前者出血风险低。研究表明，监测抗Xa水平并不能指导肝硬化患者的个体化治疗。抗Xa水平只能反映低分子肝素在血液中的浓度，还易受抗凝血酶III的影响，该指标并不可靠。对于肾脏功能异常及妊娠期患者，应严格监测并报告不良反应。

维生素K拮抗剂能抑制凝血酶合成，用于长期抗凝。但其安全范围小，个体差异大，药效易受食物和药物的影响，需长期监测、将INR控制在2-3。但是肝硬化患者有着不同程度的凝血功能异常，因此有些学者认为将INR作为调整剂量的指标并不可靠。

利伐沙班是一种新型口服直接Xa因子抑制剂，使用时可以按固定剂量给药，无需因食物、体重、轻度肝肾功能损害调整剂量，使用方便。另外，其生物利用度高，起效迅速，无需监测凝血功能。但对于肝功能Child-Pugh评分为B级、C级的患者，为利伐沙班使用的禁忌证。目前利伐沙班治疗肝硬化PVT的经验尚少，仅有一些病例报道。

对于其他口服抗凝剂，如达比加群，目前仍缺少其在PVT中应用效果的相关报道。

较早研究多使用普通肝素或低分子肝素，剂量也往往较大。欧洲研究中，约25%的病例使用普通肝素抗凝，约65%的病例使用低分子肝素序贯VKA（维持INR2-3）抗凝。

在目前治疗PVT中，较多应用低分子肝素和维生素K拮抗剂。欧洲肝病研究协会推荐：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。口服维生素K拮抗剂用于长期抗凝治疗，并维持INR2-3。

哪种抗凝药物更安全、更有效，尚有不同观点。BillrothIII共识指出低分子肝素和维生素K拮抗剂的疗效相似。但低分子肝素较维生素K拮抗剂的出血风险更低。选择抗凝剂时还需要考虑到其不良反应的救治。对于维生素K拮抗剂，一旦发生出血，可使用凝血酶原复合物快速、有效纠正。而低分子肝素尚缺乏有效拮抗剂。

推荐意见8：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。

7

抗凝治疗并发症

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化合并PVT患者进行抗凝治疗最严重的并发症。引起出血的最主要原因是门静脉高压。一般认为，肝病所致的凝血功能障碍和抗凝治疗都不会引起出血的发生，但会加重已有的出血。现有研究显示，肝硬化者行抗凝治疗的出血发生率为5%-35%，其中包括门静脉高压引起的出血。为了减少出血风险，可在抗凝治疗前对曲张的静脉进行预处理，应用非选择性β受体阻滞剂、内镜下静脉结扎术，或者联合治疗可以更好地预防静脉曲张出血。Condat等研究表明，食管胃底静脉曲张行预处理后再行抗凝治疗不会增加出血风险（RR=0.9，P=0.9）和加重出血程度。Francoz等研究显示，接受维生素K拮抗剂抗凝治疗平均8.1个月后，19例患者中只有1例发生食管静脉曲张结扎治疗术后溃疡出血，且该患者的出血可被质子泵抑制剂、输血等治疗纠正。因此，推荐静脉曲张内镜结扎待其完全愈合后再开始抗凝治疗。但如前所述，抗凝治疗开始时间的延后会降低PVT的再通率。或许，对于中等程度曲张且无出血的静脉，运用非选择性β受体阻滞剂是不错的选择，但有待形成共识。血小板50×/L的患者在抗凝治疗中更容易发生出血，抗凝治疗前输注血小板能降低出血的风险。在进行抗凝治疗前要充分评估风险，采取合适的方案和应对措施。

在PVT接受普通肝素抗凝者中，肝素诱导血小板减少症（Heparin-inducedthrombocytopenia,HIT）的发生率高达20%。而接受低分子肝素抗凝者的发生率较低。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗中，尤其是采用普通肝素抗凝者，如果血小板计数低于x/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT。

推荐意见9：急性PVT抗凝治疗中，尤其是采用UFH抗凝者，如果血小板计数低于x/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT。(1A)

8溶栓治疗

溶栓治疗PVT的经验较少，现存多为个案报道，缺乏大宗病例的对照研究。

溶栓治疗可采用经皮-肝途径，或经颈静脉-肝途径。文献报道门静脉开通率与单纯抗凝治疗相似。但约50%的病例发生了手术相关大出血，其中部分致命。两种途径中，经颈静脉-肝途径的并发症率低于经皮-肝途径。

文献报道，经外周静脉输入tPA对于肠系膜上静脉血栓有效。

经颈静脉肝内门体分流术（Trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）可有效降低门静脉压力，提高急性期的溶栓效率。

切开取栓术的门静脉再通率只有30%，且复发率高。

不进行溶栓或取栓，单纯腔内球囊扩张成形、支架植入术对术后发生的门静脉及肠系膜上静脉主干血栓是安全、有效的。

慢性PVT的远期结果较好。文献报道其5年生存率超过70%。因而采取有创治疗前，需考虑风险/收益比。

二

动脉血栓性疾病的抗栓治疗

1、急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）

ACS是一组由于急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），通常将后两者合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。

年发布的心肌梗死通用定义（第四版）仍将心肌梗死（MI）分为5型:1型：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成；2型：心肌供氧和需求失衡所致，与动脉粥样硬化血栓形成无关；3型：猝死性心肌梗死；4型：与经皮冠脉介入治疗相关的MI为4a型，与经皮冠脉介入治疗相关的支架内血栓形成为4b型，与经皮冠脉介入治疗相关的再狭窄为4c型；5型：为冠状动脉旁路移植术相关的MI。本共识主要针对I型MI。

ACS在全球的发病率高，死亡率高。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成是大多数ACS发病的主要病理基础，规范的抗凝及抗血小板治疗能够显著降低ACS患者不良心血管事件的发生率。结合目前循证医学证据和美国心脏病学会、欧洲心脏病学会以及中国的指南推荐，本共识对ACS急性期的抗栓治疗形成推荐意见。

1

ACS的诊断

1

STEMI和NSTEMI的诊断标准：

MI的诊断标准：检出心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）值升高和（或）下降，至少一次数值高于99%参考值上限，并至少伴有下述一项：急性心肌缺血的症状；新的缺血性ECG改变；发生病理性Q波；新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；经冠脉造影包括冠脉内影像或尸解确定的冠脉血栓。为了即时的治疗决策如再灌注治疗，实践中结合ECG表现将MI分为STEMI和NSTEMI：ECG表现为相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高、新出现的左束支传导阻滞或超急性期T波改变，定义为SETMI；就诊时ECG没有ST段抬高的定义为NSTEMI。

2

UA诊断标准：

cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ＳＴ段抬高（变异性心绞痛除外）

2

STEMI的抗栓治疗

STEIM通常是由于急性血栓形成导致冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应的心肌细胞严重而持续的缺血所致。抗栓治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。

1

抗血小板治疗

推荐意见1：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。负荷量给予阿司匹林嚼服mg，继之75-mg/d口服维持。

推荐意见2：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。应首选替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mg，2次/d），当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷（负荷量-mg，维持量75mg/d）。

推荐意见3：长期口服氯吡格雷的STEMI患者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗。

推荐意见4：溶栓治疗的STEMI患者推荐P2Y12受体抑制剂选用替格瑞洛或氯吡格雷（年龄≤75岁者，负荷量mg，年龄＞75岁者不给负荷量维持量）。

在有效的抗凝和抗血小板治疗情况下，GPⅡb／IIIa主要用于PCI紧急情况下、无复流或血栓并发症时，也推荐用于高危患者或尽管接受合适的药物治疗症状仍持续存在缺血的患者，不建议早期常规使用。国内目前使用的主要为替罗非班，具体用法：静脉推注2ug/kg，再以0．15ug/kg·min维持滴注24h。

推荐意见5：STEMI患者不推荐常规使用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂。

2

抗凝治疗

未接受直接PCI的STEIM患者可选用以下几种胃肠外抗凝药物，具体用法见下述：①依诺肝素：年龄＜75岁，静推30mg，维持皮下注射1mg/kg，12h1次；年龄≥75岁，皮下注射0.75mg/kg，12h1次；≤8d；②磺达肝癸钠：静推2.5mg，继以皮下注射2.5mg/d，≤8d；③UFH：60U/kg弹丸注射（≤4U），12U/kg/h（≤1U/h）维持静点24-48h，监测APTT在正常值1.5~2.0倍（50-70S）。

推荐意见6：所有PCI的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物。

推荐意见7：不推荐磺达肝葵钠常规用于直接PCI的STEMI患者。

直接PCI的STEIM患者可选择下述药物：①UFH：在无GPⅡb／IIIa受体拮抗剂时，70-U/kg；合用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂时，50-70U/kg，对于出血高风险或HIT推荐比伐芦定替代UFH；②比伐芦定：0.75mg/kg弹丸注射后，1.75mg/kg/min维持注射至PCI术后3-4h；一项研究表明在行PCI治疗的患者中，应用璜达肝葵纳可能会带来潜在的损害，因此，在这部分病人中，不推荐常规应用璜达肝葵纳。

推荐意见8：未接受直接PCI治疗的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，溶栓治疗后的患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，两种情况用法相同。

3

溶栓治疗

1溶栓治疗适应证

推荐意见9：发病≤3h且无法在首次医疗接触60min之内接受直接PCI的STEMI患者推荐溶栓治疗，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

推荐意见10：发病≤12h且无法在首次医疗接触min之内接受直接PCI的STEMI患者,且无禁忌症者推荐溶栓治疗。

推荐意见11：发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的STEMI患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。

推荐意见12：发病超过12h，症状已缓解或消失的STEMI患者不建议溶栓治疗。

2溶栓治疗禁忌证

绝对禁忌症：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱手术。

相对禁忌症：年龄≥75岁；慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜mmHg）开始溶栓治疗;心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在应用抗凝药物。

3溶栓药物

目前国内常用的阿替普酶，可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。但半衰期短，需要持续静脉给药。阿替普酶先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/min（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/min（最大剂量不超过35mg）.对低体质量、出血风险高的患者，推荐半量给药法：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕。

瑞替普酶的半衰期比阿替普酶长，可静脉推注直接给药，使用更方便。推荐10MU+10MU分两次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，两次给药间隔30min。注射时应使用单独的静脉通路，不宜与其他药物混合。

替奈普酶：单次给药，用注射用水3ml稀释16mg/支替奈普酶后5~10s静脉注射。

重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。

纤维蛋白特异性溶栓药必须在有效的抗凝抗栓基础上进行。

尿激酶不具有纤维蛋白特异性，出血并发症的发生率高于纤维蛋白特异性溶栓剂，但价格便宜，医院仍有使用。具体用法：万U溶于ml生理盐水中30min内静脉滴注，溶栓前不抗凝。

推荐意见13：STEIM溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（rt-PA、r-PA、重组人尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。

3

NSTE-ACS的抗栓治疗

NSTE-ACS通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少导致心肌缺血。NSTE-ACS主要是富含血小板的白血栓，不建议溶栓治疗，抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。

01

抗血小板治疗

阿司匹林是抗栓治疗的基石，以往未接受治疗者，负荷量给予阿司匹林mg，维持量75-mg/d。P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷量-mg，维持量75mg/d），或替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mg，2次/d），可权衡缺血和出血的风险进行药物种类的选择。

推荐意见14：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。

推荐意见15：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。

推荐意见16：GPⅡb／IIIa受体拮抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。

2

抗凝治疗

胃肠外抗凝药物可选择下述药物，具体用法如下：

①UFH：60-70U/kg（最大剂量≤4U）静注，继以12U/kg/h（最大剂量≤1U/h）维持静点≤48h，或至PCI结束。如拟行早期PCI，初始剂量70-U/kg静脉注射；②依诺肝素：1mg/kg，皮下注射，12h1次，≤8d或至PCI结束；③磺达肝葵钠：2.5mg，皮下注射，1次/d，≤8d或至PCI结束。

推荐意见17：NSTE-ACS确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物。

推荐意见18：PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子肝素和UFH，否则会增加出血风险。

4

特殊人群的抗栓治疗

1

合用口服抗凝药物（OAC）患者的抗血小板治疗

长期OAC是高危非瓣膜病心房颤动患者预防血栓栓塞的重要治疗措施。当此类患者接受PCI治疗后，往往需要双联抗血小板治疗（DAPT）。但几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的3~4倍。HAS-BLED评分（见附表5）有助于评价房颤患者抗凝出血风险。对低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，可予OAC+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再OAC+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，应根据缺血风险给予OAC+氯吡格雷双联治疗，或OAC+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再OAC+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。需要注意的是，房颤患者的血栓栓塞和出血风险是不断变化的，对于所有患者应该动态评估。

推荐意见19：长期OAC的ACS患者接受PCI治疗后，DAPT的疗程需根据出血风险而定。

2

合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

在合并肾功能不全的患者中，应用抗血小板及抗凝药物时，部分需根据肾功调整剂量，具体见附表6。

3

血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐意见20：ACS患者血小板计数50-×/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI后给予DAPT治疗1个月，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如未行PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂（PPI）。

推荐意见21：血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。

推荐意见22：ACS患者血小板计数＜50×/L则停用所有抗血小板治疗，避免PCI。

4

胃肠道出血高风险患者的DAPT治疗

胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、胃食管反流、幽门螺杆菌感染、长期饮酒等。

推荐意见23：胃肠道出血风险高的患者使用DAPT时建议联用PPI，出血风险低的患者不推荐常规联用PPI。

总之，抗栓治疗是ACS药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中要严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，才能使患者最终获益。

2、急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）

缺血性脑卒中由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。急性缺血性脑卒（acuteischemicstroke,AIS）中占全部卒中的60-80%。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。结合目前循证医学证据，本共识对AIS治疗形成推荐意见。AIS抗栓治疗流程见图6

1

AIS的评估与诊断

AIS（急性脑梗死）诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

用卒中量表评估病情严重程度。常用量表为美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScales，NIHSS）（见附表7）。

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AIS的抗栓治疗

AIS的抗栓治疗包括静脉溶栓，抗血小板，抗凝，以及血管内介入治疗。其目的在于恢复闭塞动脉的血流以挽救生命并改善功能，或者预防潜在致命性血栓的再发。

1

静脉溶栓治疗

静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，药物包括静脉重组组织纤溶酶原激活剂（re