全群脑卒中指南简单,溶栓及介入

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01病例一

发言摘录

刘步

患者老年男性，急性发病，定位，左侧肢体乏力，定位于右侧皮质脊髓束，视物变形，仍考虑枕叶相关纤维。定性诊断：由于急性发病，仍考虑急性脑卒中可能性大。其存在脑梗死及糖尿病等动脉粥样硬化因素。

从血管看，双侧颈内动脉末端狭窄，双层椎动脉末端重度狭窄，由于既往小脑梗死，结合症状，我还是考虑后循环梗死可能性大。

现在首要问题是，定性，是否是血管病，其他可能疾病需要鉴别，是否要溶栓呢？

吴谦，医院

老年男性，既往糖尿病病史，半月前出现头晕，共济失调，左侧肢体活动障碍，诊断“小脑梗死”，本次表现为视物变形及左侧肢体无力，查体定位在桥脑(右侧脑干)，枕叶，左侧小脑，多个血管分布，警惕栓塞性疾病

??刘步：

吴谦医院神内患者可能存在其余小梗死，右侧侧脑室旁也存在小梗死

吴永胜，医院

这个病人半个月前右小脑小梗死怎么解释左侧肌力2级，除非右基底节Dwi阴性脑梗，还是有其他情况，

黄华生，医院

老年男性，急性发病，既往卒中？（小脑梗死遗留肢体瘫痪这么严重，然而片子问题没多大问题？），既往高血压病史，查体左侧肢体问题，定位：右侧锥体束，综合定位：右侧大脑半球，定性：1.缺血性血管病，但未能肯定，得做MR。2、卒中样发作？线粒体病？血糖问题？。3、癫痫，Top麻痹？，溶栓不敢定：1、有过遗留明显后遗症，只是没有病灶，2、卒中不确定。先做MR再说……

「范医院：定位：在侧皮质脊髓束，交叉瘫，桥脑？定性：急性脑血管病。」

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「医院神经内科：急查头颈CTA，若有大血管问题，行取栓治疗」

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「医院高海凤：左侧肢体无力，左侧病理征，左侧反射活跃，定位：右侧锥体束，旋转眼震，定位：前厅小脑及其联系纤维，视物变形，定位：枕叶，考虑后循环缺血可能性大，建议除外癫痫和偏头痛」

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「刘志勤?医院?神经内科：老年男性，急性起病，既往卒中，高血压病史，查体：左侧中枢性舌瘫，左侧肢体上单位瘫痪，右侧中枢性面瘫，左侧共济失调，定位：右侧锥体束，眼震定位前庭中枢，综合定位：桥脑，枕叶，责任血管：基底动脉，定性：血管。CT未见出血，考虑缺血性卒中，时间窗符合，完善溶栓前准备，3月内卒中史，相对禁忌症？」

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「朱其祥-医院神经内科：定位：椎基底动脉系统，定性：缺血性脑血管疾病，患者半个月前有新发脑梗死，部位一致，按toast分型考虑大动脉粥样硬化可能性大，但也不排除心源性可能，需完善头颅MR和DWI，动态心电图，TCD发泡试验，DSA检查。有没有肿瘤病史，现在肿瘤相关的脑梗死也越来越多了。」

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「医院：推敲一下病史，患者半月前患小脑梗死，遗留左侧肌力2一3级，肌张力高，因此，右侧小脑应该不是责任病灶」

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「医院：另外患者后循环条件不好，长期糖尿病，溶栓后易反复」

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「医院：病史提供只有一次卒中病史，我考虑上次可能MR检查早，而患者很可能上次伴有同侧桥脑面核以上的梗死」

「王卫胜聊城三院神内：患者老年男性，有脑血管疾病危险因素，表现为左侧肢体无力和视物变形，结合颅脑MRA，定位于脑干，视觉传导通路，首先定性为血管病，但也得排除炎症或免疫性因素。」

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「王卫胜聊城三院神内：半月前的小脑梗死，与出院后的肢体无力应该没有关系。」

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「王pei：老年男性，急性起病，既往脑梗死病史，糖尿病史，查体左侧面舌瘫，眼震。感觉脑血管病，不除外癫痫」

「（CEO）张永全广中医大瑞康神内:小脑出血有遗留左上肢无力，不好解释啊」老年男性，急性起病，左侧肢体无力。糖尿病史。查体：左侧肢体瘫痪，定位：右侧大脑半球，左肢体共济失调。定性：血管病，梗塞？本次MRI，DWI，MRA要做啊。

「王医院神经内科:需要CTA」定位：右侧大脑半球、脑干，定性：血管病。桥接吧

「群管理员刘悦辽中医附二院神内:定位考虑：右侧皮质脊髓束。前庭及相关联系纤维。」先看看血管的问题。

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「医院神经内科:老年男性，急性起病，主要表现为左侧肢体无力伴视物变形。查体：眼震，左侧肌力差，病理征阳性，伸舌左偏，右侧鼻唇沟浅。定位：后循环定性：既往糖尿病脑梗塞病史首先考虑血管病」

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「医院神经内二科:接下来核磁共振DWI、MRA」溶栓。定性，后循环缺血性病变。我考虑0.6的量溶栓。

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「医院神经内，韩凌:定位，小脑，脑干，定性，椎基地，大脑后血管」桥接吧，DSA,看是否支架，此次症状是基底动脉。

「医院杨锐:老年男性，急性起病，主要表现为左侧肢体无力及视物变形，既往糖尿病，脑梗死病史，定位：双眼球混合性眼震，定位于前庭及其联系纤维，视物变形，定位于枕叶及其联系纤维，伸舌左偏右侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力下降，左侧肢体共济失调，定位脑干，定性：血管病」

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「医院神经内科:右侧椎动脉。」

「医院曾伟：老年男性，急性起病，出现左侧肢体无力，伴有头晕，视物变形，既望有脑血管病高危因素，检查混合性眼球震颤，交叉瘫，考虑定位为延髓及枕叶，定性脑血管病。主要磁共振及血管检查。原因有待进一步检查了解。血管炎？心源性或者其他病因引起栓塞？或者后循环血管病变引起？低灌注？其他的肿瘤，中毒，感染可能性较小。」癫痫肯定不能排除，todd麻痹就可以出现以上的情况。需要完善磁共振和动态脑电图。」

「[CN0]医院：左侧肢体无力，左侧病理征，左侧反射活跃，定位：右侧锥体束，旋转眼震，定位：前厅小脑及其联系纤维，视物变形，定位：枕叶，考虑后循环缺血可能性大，建议除外癫痫和偏头痛

「群秘医院神内：老年男性，急性起病，主要表现为左侧肢体无力伴视物变形。查体：眼震，左侧肌力差，病理征阳性，伸舌左偏，右侧鼻唇沟浅。定位：后循环定性：既往糖尿病脑梗塞病史首先考虑血管病」

「王卫胜聊城三院神内：患者老年男性，有脑血管疾病危险因素，表现为左侧肢体无力和视物变形，结合颅脑MRA，定位于脑干，视觉传导通路，首先定性为血管病，但也得排除炎症和免疫性因素。

曹黎明深大附三神内[群主]：1个月内再梗，不能溶栓。这次定位主要在右侧大脑，脑干不排除，必要时复查MR。不知MR是何时查的？发病2小时前状态如何？CT示双侧基底节均有病灶，其他MR序列如何？MRA示血管多发可疑狭窄，进一步完善血管评估（CTA、DSA、颈动脉彩超）。栓塞不排除，查心脏彩超、发泡试验。先按脑梗治疗，继续双抗。复查MR、心电图、血栓弹力图（排除下血小板抵抗）。癫痫可能性不大，没有意识障碍，没有额叶病灶。PT超15秒也是禁忌症。已经有2条违反禁忌症了，风险大。UK没有用到-万U也是明智的

医院神经内科：定位：头晕，视物变形，左侧肢瘫，定位于前庭器官，枕叶视觉中枢，右侧锥体束。脑干枕叶受累及。MRA基底动脉受累。不能溶栓，查病因，及时查头MRI。双抗，同时可给代血浆，保证脑灌注

张晓毅91医院：患者老年男性，急性起病，主要表现左侧肢体无力，共济，病例征。视物变形。，定位于右侧皮质脊髓束，视物变形，定位枕叶。定性诊断：急性脑卒中，后循环可能性大。

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刘志勤(医院神内)：老年男性，急性起病，既往卒中，高血压病史，查体：左侧中枢性舌瘫，左侧肢体上单位瘫痪，右侧中枢性面瘫，左侧共济失调，定位：右侧锥体束，眼震定位前庭中枢，综合定位：桥脑，枕叶，责任血管：基底动脉，定性：血管。CT未见出血，考虑缺血性卒中，时间窗符合，完善溶栓前准备，3月内卒中史，相对禁忌症？

「（群转播）医院神内:现在大家谈论的问题，1是否能除外癫痫？2.血凝延长，双抗后是否适合溶栓？3.3个月内存在卒中是否可以溶栓？」

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「[群管助理]医院神内:不能溶栓，之前又双抗，晚上又不能血管检查，在基层能做的确实不多啦。。」

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「[群管助理]医院神内:定位，右侧脑干。定性，首先考虑缺血性脑血管病。患者入院时有溶栓的时间窗，但半月前才发生过脑梗，能溶吗？？」

「医院神内:老年男性，急性起病，既往有脑梗死和糖尿病史，脑动脉可见硬化狭窄表现，左侧肢体力弱伴眼震、共济失调，考虑还是后循环脑梗死可能性大，应该立即查头颅CT并完善血糖、血常规、凝血功能、生化检查，考虑溶栓。但应和脑干脑炎、血糖异常、感染等鉴别」

「陈医院:老年男性，有糖尿病病史，有小脑梗死病史。急性起病，有明确神经系统定位体征，脑CT排除出血，定性缺血性脑血管病，定位患者左侧偏瘫，眼震，视物变形，定位到后循环吧。半月前才梗死过，不能溶栓了，抗血小板吧。」

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「医院-李永军:老年男性，急性发病，有脑血管病高危因素。定位：右侧枕叶、中脑、基底节区；定性：缺血性脑血管病。」

「［群主］医院申永国:急性起病，左侧肌无力伴视物变形，伸舌左偏左侧腱反射亢进，病理征（+），定位：右侧锥体束、脑干、小脑？定性：血管病」---------------

「于小荣～医院神内:老年男性，有糖尿病史。急性起病，左侧肢体力弱伴视物变性，头晕。定位:皮层视觉中枢，右侧锥体束，加之有右侧鼻唇沟浅，眼震，考虑脑干，枕叶。定性:血管病，肿瘤卒中，代谢性疾病。」

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「王海萍青大附院神经内科:定位：后循环。定性：首先考虑血管病」

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「于小荣～医院神内:血管病首选考虑，发病时间2小时，要进行血管评估，做好溶栓前准备。」

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「次旦卓医院神内:有陈旧病灶，不能溶吧，定位定位：脑干，枕叶，定性：血管？」

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「刘志勤（医院神内科):老年男性，急性起病，既往卒中，高血压病史，查体：左侧中枢性舌瘫，左侧肢体上单位瘫痪，右侧中枢性面瘫，左侧共济失调，定位：右侧锥体束，眼震定位前庭中枢，综合定位：桥脑，枕叶，责任血管：基底动脉，定性：血管。CT未见出血，考虑缺血性卒中，时间窗符合，完善溶栓前准备，3月内卒中史，相对禁忌症？」

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「常州神内赵建法:老年男性，有糖尿病史。急性起病2小时，左侧肢体力弱，视物变形，头晕。定位:皮层视觉中枢，右侧锥体束，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，眼震，考虑脑干，枕叶。定性:血管病可能性大。后循环病变。发病，2小时，时间窗内，凝血功能无明显问题，可以考虑溶栓，」

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「医院神内高达:老年男性，急性起病，左侧肌无力伴视物变形，伸舌左偏，病理征（+），定位：右侧锥体束、枕叶皮层？定性：血管病，3月内有脑梗死，不适合溶栓」

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医院神内：老年男性，急性起病，既往有糖尿病及脑血管病病史。查体可见眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力差，共济失调，病理征阳性。定位：前庭小脑及其联系纤维，皮质脑干束，皮质脊髓束，小脑脊髓束，综合定位于小脑及脑干，定性：1.血管病；2.癫痫；3.线粒体。

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杨增烨延大附院神内：老年男性，急性起病，既往有糖尿病及脑梗死，主要表现为左侧肢体无力及视物变形，查体：中枢性眼震（脑干，小脑），伸舌偏左（右侧舌下神经），右侧鼻唇沟变浅（左侧皮质脑干束），左侧肢体上运动神经元瘫（右侧皮质脊髓束），左侧肢体共济差，视物变形（顶枕颞交界处病变），综上所述，定位：脑干，定性考虑，血管，考虑急性脑梗死，原因进一步排查，头颅MRA基底动脉串珠样病变，心源性要排除，其它的疾病线粒体脑肌病，还是其它看进一步检查结果怎么样头颅磁共振，必要时脑干薄层扫描。后循环重点排查。头颅MRA有一定弊端，椎动脉开口及V4段病变无法显示，建议头颅CTA或DSA。长期糖尿病引起血管病变，患者颅内血管太差，代偿功能应该不错，头颅DSA侧枝循环怎么样？

赵昊天济宁一院这是椎动脉支架术后的椎动脉造影吗？

余求医院神经内科：定位：双眼混合性眼震定位于小脑，伸舌偏左定位于左侧舌下神经或者核团，右侧皮质脑干束，右侧鼻唇沟变浅定位左侧皮质脑干束，视物变形定位于枕叶，或者视束，或者视网膜，左侧肢体偏瘫定位于右侧皮质脊髓束，左侧病理征阳性定位于右侧锥体束，综合定位于后循环可能性大，结合患者病史特点，既往有糖尿病、脑梗死病史，入院后头颅ct未见高密度影，首先考虑脑梗死？低血糖或者癫痫待排。3月内的可以溶，指南好像改了，

刘步

患者当前存在缺血症状及重度多发血管狭窄，我觉得在基层，可以按脑血管病处理，谈溶栓相关事宜，血凝四略有延长，但不是绝对禁忌。

现在大家谈论的问题，1是否能除外癫痫？2.血凝延长，双抗后是否适合溶栓？3.3个月内存在卒中是否可以溶栓？

患者多发狭窄，此次考虑后循环梗死，上次梗死不考虑血管畸形，仍考虑动脉粥样硬化栓塞所致，在基层，还是需要我们迅速做出决策，可沟通后给予溶栓治疗。

医院

3月内有卒中史，应该是静脉溶栓禁忌吧，凝血谱延长，服用双抗，糖尿病史，这个患者静脉溶栓出血风险很高。

医院邱建敏

视物变形，右鼻唇沟变浅，又有混合性眼震，左侧肢体无力，定位于右侧脑干。定性还是脑血管病吧。确有禁忌，还是不溶栓。

次日磁共振结果如下

刘步

双侧颈内动脉末端重度狭窄，大脑中动脉斑块存在。双侧椎动脉均存在重度狭窄，左侧椎动脉V1段未见显示，是否为倒灌逆流呢，哪一个是责任问题呢？

从上次梗死看，定位椎动脉，此次梗死，仍考虑后循环梗死可能，总体定位在椎基底动脉系统。我觉得首先处理后循环，如果可以的话，可以同时选择右侧颈内动脉支架。

左侧为劲升动脉代偿，右侧慢性闭塞，右椎动脉近端良好，选择右侧开通，改善了后循环缺血。但对于慢性开通，如何把握呢？

??????

刘步

这个患者诊断和症状上，可能让老师有更多的疑点。其中问题包括是否除外癫痫，3月内卒中是否合适。

对于卒中，当前仍是基层每天面对的大多数病人，而病人发病的各种变现及环境，造成了治疗的复杂化。对于指南，我们是必须掌握的内容，仍而许多情况，不像指南那么单纯，我们需要自己来辨别和选择。在不能很好断定时，就要遵循指南，按部就班。而在能熟练掌握指南的时候，对于复杂的患者和病情，可以适当慎重的超出指南，果断选择，探索一些我们未知的领域，但不能盲目直进。

对于这些问题，我们在基层经常遇到，反复参照指南，1.也想到了癫痫后是否可能，但患者持续时间长，无明显抽搐，以乏力为主，反而不能肯定是癫痫，而梗死进展则问题很大，所以我选择梗死；2.对于3个月梗死是否可以溶栓，现在争议很大，我觉得症状性大的梗死，存在血管闭塞或狭窄，在溶栓后会对陈旧梗死区域血管起到破坏出血的作用，但对于小的梗死，还是影响不大。此患者后循环反复梗死，考虑大的血管狭窄，结合既往核磁MRA，可以判断，上次梗死不大，此次病变进展可能性大。

02病例二

男性,52岁,以“言语不利半小时余。”为主诉于0:38分入院

患者半小时前无明显诱因开始出现完全失语,无头晕,无头痛,无视物旋转,无恶心、呕吐,无肢体抽搐,无意识障碍,无大小便失禁。家人急打急救电话精，医院后，原有症状明显减轻，急查头颅CT如下，发病来，神志清，精神差，查体:T36.1℃,P90次/分,R18次/分,Bp/mmHg神志清,精神差,言语基本流利,伸舌基本居中,口角稍右偏,颈无抵抗，心肺听诊无异常，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，四肢肌力肌张力正常双侧巴氏征阴性，NIHSS评分1分。20年前曾行“腹股沟疝气手术”,10年前忠“胆囊结石”,曾自服药治疗,无高血压病”。否认“冠心病、糖尿病、慢性支气管炎”等慢性病病史,吸烟20年,已戒10年,饮酒约20年,平均2两/日。

韩凌：急性起病，失语，定位，额叶，颞叶，定性，血管性，

黄华生，医院：抗血小板，观察，尽快完善血管方面检查

刘步：急性发病，发病时存在失语，考虑大血管问题，头颅CT是否正常？这么短，有考虑溶栓吗

发言汇总

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黄华生，医院

血管出来后，第二次发作：下次直接取栓或血管成型……但怎么来都不知道是否是完美的，疾病千变万化，很多时候都是后话，……很多时候都无法预料，不过能够通过不断总结经验，还是能使更多患者可能获益，评估血管是关键……

刘步

病例2，患者存在大动脉狭窄，慢性缺血及梗死，反复加重，这样的患者令人头痛？这个患者在加重且超时间使用尿激酶，这与指南是绝对相违背的，许多老师也不赞同。可现在我们想一下，患者加重的原因，考虑在栓塞、低灌、炎症反应、血栓近端蔓延。此患者大动脉狭窄，考虑灌注不足及新血栓出现。少量尿激酶，作用强于抗血小板药，减少新血栓出现，这也是缓解的作用，但毕竟血管太差，最终还是加重了。

综上在基层，我同意溶栓，改善预后，当然需要家属配合。

梗死病例多种样，血管情况变万千，治疗需要有根本，抑聚降脂加介入，基本选择靠指南，成熟探索别冒进，治疗需要齐努力，回顾学习再提高。

陈宏涛

溶栓，有所为有所不为，选择合适的病人始终是我们工作的重点。

发言摘录集锦

「王pei：这个病人应该核磁，然后决定溶栓桥接还是直接介入治疗」

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「王pei：没有核磁，如果第一次症状完全恢复，是TIA，第二次可以考虑溶栓，如果第一次没有完全恢复，第二次超时间窗，不能溶栓」

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「黄华生～广西医院：血管出来后，第二次发作：下次直接取栓或血管成型……但怎么来都不知道是否是完美的，疾病千变万化，很多时候都是后话，……很多时候都无法预料，不过能够通过不断总结经验，还是能使更多患者可能获益，评估血管是关键……」

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「医院神内：患者进展性卒中，病因应该是大动脉粥样硬化，栓塞不考虑」

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「医院：进展性卒中可以分为两种时期：

（1）最初48~72小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；

（2）病后3~7天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。」

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「医院：国外各项研究提示：病情恶化患者极有可能存在大面积的缺血半暗带及持续的血管闭塞，因此，不能仅予以抗血栓治疗，更需要