是蛛网膜下腔出血还是小脑幕硬膜下血肿

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“蛛网膜下腔出血“有常中的无常

63岁的王阿姨尿毒症透析了8年，今天如往常一样透析后回家，骑电瓶车途中，突发晕厥摔倒路边，很快被路人发现叫救护车10医院，当时无二便失禁，无口舌咬伤，无肢体活动障碍，指末血糖8.4mmol/L。

既往有多囊肾、多囊肝，10年前出现肾功衰竭，医院血液透析治疗。

来院查体：神清，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg。心肺听诊未见异常，腹平软，四肢肌力对称。神经查体：逆行性遗忘，左瞳2.5mm，右瞳3mm，对光反射灵敏。

初步诊断？晕厥原因待查

处置：

给予吸氧、心电监护、血生化、心电图、头颅和胸部CT等检查。

考虑血透刚结束，突发晕厥，

查体无脑膜刺激征，无偏瘫体征，

可能有血容量不足？代谢性脑病？脑血管意外？

心血管原因？

40分钟以后有左颞部头痛，右上肢有麻木感觉。

1小时后

头颅CT：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗塞，右侧基底节区小软化灶，脑白质变性。血生化：肌酐ummol/L。

心电图：窦性心律，ST段改变（IIIIIaVFV2-V6呈J点型抬高≤0.1mV）

超出预期

2.5小时以后

头痛加重，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，右上肢麻木有缓解。

处置：口服尼莫地平片30mgpo

4小时后

复查头颅CT：1.小脑蚓部及左侧桥-小脑角区脑出血，破入第四脑室可能；蛛网膜下腔出血。左侧顶叶及大脑镰高密度影，请结合临床密切随访。2.两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗塞，右侧基底节区小软化灶，脑白质变性。3.左侧眼眶后壁、左侧颧弓及两侧鼻骨、两侧眼眶外侧壁及骨性鼻中隔骨折，左侧眼眶积气。

目前诊断

蛛网膜下腔出血

颅脑外伤

尿毒症维持血液透析

请神经内、外科医生会诊，同时告病危。

每时愈下

6小时后：

神经系统查体：左瞳2mm，右瞳2.5mm，对光反射存在，四肢肌张力低，四肢肌力正常，双侧病理征未引出，颈软。

予以纳美芬、泮托拉唑、卡洛磺纳、艾司奥美拉唑、甘油果糖等治疗。

6.5小时后：

患者出现呕吐，考虑颅高压，继续加用甘露醇脱水降颅压。建议必要时行头颅CTA及增强MRI检查以明确脑出血病因。

12小时后：

患者嗜睡状态，烦躁明显，查体：双瞳直径2mm，对光反射存在，血压/86mmHg，心率86次/分，指末氧98%，予甘油果糖、地西泮治疗。

15小时后，考虑病人一直无尿，意识状态加重，加做血液透析一次。

蛛网膜下腔

脑和脊髓被三层脑脊膜包围：由外到内依次为硬（脑、脊）膜，蛛网膜，软（脑、脊）膜。蛛网膜腔里充满着循环的脑脊液，脑和脊髓的所有血管和神经皆通过这种液体。

脑脊液是由脉络丛分泌的，其中大部分由侧脑室脉络丛分泌，通过侧孔和中孔进入蛛网膜下腔，由蛛网膜颗粒、神经出口的鞘部、脑室的室管膜和软脑膜的毛细血管将脑脊液吸收到硬膜窦的静脉血流内，其本质是一种分泌液，成人的脑室和蛛网膜下腔的脑脊液约为-ml，每24小时分泌约-ml，因此脑脊液每天要更换数次。

脉络丛毛细血管内的血液与脑室内脑脊液借血-脑脊液屏障分开，这种血-脑脊液屏障由毛细血管内皮细胞、基底膜和脉络丛上皮细胞组成，该屏障可渗透水、氧和二氧化碳及少量的电解质，但决不能透血液的细胞成分。

谈"蛛"色变

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。

SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。

SAH患者病死率较高。MONICA研究提示，SAH发病后24h、48h、7d和28d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。60岁以上者患SAH后1、7和30d的死亡风险较60岁以下者更高。

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。

头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。

SAH患者的急诊诊断和处理与其预后密切相关，且需要神经科、放射科、神经介入医生等共同合作，争取及早诊断与治疗。

SAH临床表现

SAH患者的最突出的临床症状是头痛，无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。

研究表明，12%的症状不典型SAH患者（神经功能缺损不明显，Hunt-HessⅠ~Ⅱ级）首次就诊时不容易被临床发现，其病后12个月病死率增加近4倍。

急诊常用检查快速有效的检查利于评估病情

头颅CT是首选6h内敏感%，6h后敏感度85.7%

条件允许行头颅CTA

血生化，其中肌钙蛋白与脑利钠肽有评估预后价值

心电图：SAH常合并心肌损伤，有预测肺水肿的价值

腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，

需进一步行腰椎穿刺检查。

困惑重重1没有典型症状的蛛网膜下腔出血

思考整个过程，虽然诊断“清楚了”还有许多不解之处。

病变部位在中脑周围，是不是PM-NASAH?

维持血透病人，脑出血后如何脱水降颅压?

SAH，没有先兆、没有典型症状?没有脑膜刺激征？

病程中的逐渐出现的症状易与头外伤症状混淆

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

2按出血部位考虑：PM-NASAH？

大多数SAH由颅内动脉瘤破裂所致，但15%-20%的SAH患者在初始的四血管脑血管造影(即双侧颈内动脉、双侧椎动脉)中未发现确切的血管病变。非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,NASAH)的原因可能有很多，出血机制往往不明。

即中脑周围NASAH(perimesencephalicNASAH,PM-NASAH)，这类患者CT显示特征性的局部出血，而脑血管造影正常，病程为良性，这些特点可将这些患者与动脉瘤性SAH和其他NASAH患者相区分。

最常见的症状也是突发头痛、恶心和呕吐。也有脑膜刺激征和畏光。大约85%患者的头痛是瞬间发作，其余患者是逐渐发作，在数分钟内而不是几秒内发病。大约10%的患者有短暂的局灶性缺陷，包括感觉症状、肌无力、步态障碍和言语终止

超90%的PM-NASAHHunt-Hess级别低有部分患者有遗忘表现。

PM-SAH的CT诊断标准：

（紫色是符合病人的部分）

≤72h内完成CT,无脑实质出血，脑室出血仅限于不完全充满第四脑室及侧脑室枕角。

出血中心：桥前池、脚间池或鞍上池，紧邻脑干前方并与之相接

出血局限：桥前池、脚间池、鞍上池、脚池、

环池和/或四叠体池和/或小脑延髓池

出血没有延伸到大脑外侧裂或大脑纵裂

第二天下午行全脑血管造影术

选双侧颈总动脉及锁骨下、椎动脉正侧位造影及3D重建，示：前交通动脉开放，经右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉血供，左侧椎动脉V4段可见夹层改变，左侧颈内动脉C7段可见一囊形动脉瘤，瘤体向外侧，瘤颈为宽颈，大小约3.6*4.7mm，余颅内血管未见明显异常

这意味着血管病变部位，不是出血部位，而出血部位（左侧大脑后动脉供血区）血管正常。

行文至此，本该收尾谈治疗，可是对于出血的原因，却更加好奇，因为造影未见病变部位血管异常，也不符合PM-NASAH，那到底是什么原因呢？

柳暗花明艰难地寻找出血原因

非常想知道这个人出血原因是什么？越看CT越困惑，病程中一直没有脑膜刺激征？

回看第一次CT中脑导水管有出血部位，这个部位考虑有蛛网膜下腔出血（如下图示）。

而第二次CT同一部位又没有出血，这又是为什么呢？

为何出血没有在脑室及脑沟回里？

出血近中脑后池附近边界较清，周围水肿带没有？

都集中的小脑幕下，部分大脑镰内？

是特殊部位的硬膜下脑出血？小脑幕硬膜下血肿合并少量蛛血

小脑幕横位于枕叶与小脑之间，三者结合紧密，正常CT扫描时看不到间隙。因此，小脑幕旁硬膜下血肿因解剖关系以出血量的多少表现为片状、新月形、扇形高密度影，血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊，或整个边缘模糊。

(1)大脑镰并小脑幕旁硬膜下血肿时，可呈镰刀状或“Y”形高密度影，边缘规整。

(2)血肿周围无水肿，占位效应较轻。大脑镰硬膜下血肿可出现脑回远离中线，部分脑沟消失或模糊等占位征象，小脑幕旁硬膜下血肿对应部位环池局限性狭窄。

(3)可单独存在，也可与其他颅脑损伤并存，多合并额叶脑挫裂伤，当合并外伤性SAH时可出现边界不清。

(4)复查头颅CT可发现血肿吸收较慢，一般较小的血肿7-20d可完全吸收，较大血肿一般4-6周转变为低密度影，部分可在较长时间内存在。

(5)薄层扫描、冠状位扫描及MPR可显示血肿的形态及解剖结构。

认识还只是冰山一角有待进步

没解决的问题很多，仅此抛砖引玉

此外有研究报道血液透析患者脑出血的发生率明显高于普通人群。Kawamura等回顾分析例维持性血液透析病人，脑出血的发生率为5.2%(56/)，3个月内的死亡率高达71.4%(40/56)，这些都构成了疾病的复杂性。

临床提示

脑出血是临床较常见的疾病，有高发病率、高死亡率的特点，随着影像技术的发展，脑出血的诊断较为直观、明确。但出血的原因多样，就诊的时间早晚都给临床诊断带来困难。作为临床医生，能通过影像学进行有效的鉴别诊断，还需要不断的努力学习。

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