左侧颈内动脉大负荷心源性栓塞应用双支架开

左侧颈内动脉大负荷心源性栓塞应用双支架开通1例

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作者：*王彦阔周腾飞管民李钊硕李强朱良付

单位：医院

*医院

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病例简介

患者，女性，80岁。

主诉：（代诉）突发言语不能，伴右肢无力5小时。

现病史：5小时前活动时突发失语、右侧肢体无力，上肢可抬举活动，下肢抬举困难，伴大汗、烦躁，无呕吐、抽搐。医院“脑梗塞”给予对症治疗（具体措施不详），症状无明显减轻，并出现意识不清，遂急转入我院。

既往史：高血压3年，控制差；有“冠心病”病史。

神经查体：浅昏迷，查体不能配合，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双侧额纹对称存在，鼻唇沟右浅，口角向左偏斜，伸舌不合作，左侧上、下均可见不自主运动；右侧上、下肢疼痛刺激无肌肉收缩，约0级。双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，余检查不能配合。NIHSS评分：23分。

心电图示：房颤律。

实验室检查：血常规：血小板80*/L、凝血功能正常。

术前绿色通道小组急诊行影像学评估（MRI+MRA）

入院后急诊DWI是左侧大脑中动脉供血区混杂高信号，提示部分脑组织可以挽回，MRA示左侧颈内动脉颅内段闭塞，具有上台指征。

急诊DSA评估

DSA示II型主动脉弓，左侧颈内动脉发出脉络膜前动脉以远闭塞，呈钝头，考虑栓塞可能。

DSA示前交通动脉开放，左侧A1起始段闭塞，提示血栓堵塞左侧颈内动脉分叉。后交通动脉未见开放。左侧大脑半球代偿不足。

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术前诊断

1.左侧颈内动脉急性闭塞（考虑栓塞）

2.高血压病

3.房颤

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手术方案：左侧颈内动脉颅内段机械取栓

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手术过程简述

泥鳅导丝配合5FVTK，引入8FMPA指引导管，导管头端置于左侧颈总动脉末端，泥鳅导丝配合下，引入5FNavien指引导管，导管头端置于左侧颈内动脉岩骨段，微导丝ASAHI0.*cm配合微导管Rebar-27，小心通过闭塞段，头端置于左侧大脑中动脉M2段，撤出微导丝，微导管造影提示位于血管真腔内，远端血管床良好，明确血栓远端部位，引入支架Trevo4.0mm*20mm，置于血栓部位释放，5FNavien指引导管上行置于左侧颈内动脉末端，5分钟后负压抽吸下回撤支架（SWIM技术），拉出暗红色血栓组织，复查造影显示左侧颈内动脉远端仍闭塞。

DSA示左侧颈内动脉末端、大脑中动脉串联血栓

更换Solitaire6.0mm*30mm支架再次取栓，复查造影显示左侧颈内动脉远端仍闭塞。

DSA示M2段血栓消失

再次微导丝ASAHI0.*cm配合微导管Rebar-27，头端置于左侧大脑中动脉M2段，交换Synchro二代0.*cm微导丝，撤出微导管，沿微导丝送入球囊Sprinter2.0mm*15mm，定位于左侧大脑中动脉M1段，8atm压力缓慢扩张球囊，造影显示闭塞段血管开通，左侧大脑中动脉M1段仍闭塞。（判断可能存在原位狭窄）

撤出球囊，再次引入支架Trevo4.0mm*20mm，置于血栓部位释放，同方法引入Solitaire6.0mm*30mm支架，5分钟后负压抽吸下回撤双支架，拉出暗红色血栓组织，造影显示左侧大脑前动脉显影，左侧大脑中动脉仍闭塞。

细箭示Solitaire头端marker，粗箭示Trevo头端

再次引入Solitaire6.0mm*30mm支架取栓，拉出较大暗红色血栓组织，造影显示左侧颈内动脉远端开通，远端血管分支正常，前向血流mTICI3级。穿刺至血管再通时间：45分钟

最后取出的血栓，质韧！

-8-11我院头颅CT

-8-12我院头颅CT

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术后转归

术后24小时：浅昏迷，查体不能配合，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双侧额纹对称存在，鼻唇沟右浅，口角向左偏斜，伸舌不合作，左侧上、下均可见不自主运动，约V级；右侧上、下肢疼痛刺激无肌肉收缩，约0级。双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，共济运动检查不能配合，颈软，无抵抗感，感觉系统检查不能配合。

目前情况：昏睡，混合性失语，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝，双侧额纹对称存在，鼻唇沟右浅，口角向左偏斜，伸舌不合作，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力减低，左侧上下肢肌力粗测IV级，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，双侧腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，共济运动检查不能配合，颈软，无抵抗感，感觉系统检查不能配合。

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讨论思考

1.发病机制

病因为心源性脑栓塞：1.动态下急性起病，症状迅速达高峰;2.检出心房纤颤;3.左侧颈内动脉末端至左侧大脑中动脉，为栓塞常见部位；4.球囊扩张后迅速出现弹性回缩，血管再次闭塞，DSA上在闭塞部位看到白色血栓影，非常见ICAD球扩后影像表现；5.血栓取出后质韧。

房颤是是最常见心源性脑栓塞的病因。房颤患者不协调的心房收缩导致血流停滞及血栓形成是左心房血栓形成的机制。发生于左心房内的血栓,多为混合血栓，可有陈旧、质韧成分。

2.开通过程

本例患者系取栓困难病例：栓塞为颈内动脉颅内段，血栓负荷量大，质地坚韧。

本例患者的开通：第一次开通应用4mm取栓支架失败；第二次开通应用6mm取栓支架失败；第三开通应用了球扩结果不理想；第四次开通应用双支架取栓后血栓负荷量成功减少；第五次应用开通6mm支架取栓成功开通。

上述开通操作较复杂，但术者仍在45分钟成功完成了血管内开通，现技术熟练。

3.本例患者可改进的开通策略

1.直接应用专业抽吸管道是一个不错的选择；

2.第一次选择支架宜选择直径大的装置；

3.6mm取栓也失败后，不宜行球囊扩张，宜直接双支架取栓。

4.双支架技术应用背景

（1）急诊血管内开通，应遵循简单、快速、有效的原则。研究报道标准单支架取栓失败率约12~29%；补救性技术包括抽吸技术、动脉内药物治疗、血管成形术（球囊扩张+支架置入），使用多种技术仍有10~15%的病例无法开通。目前的主流取栓技术仍然为Solumbra技术或SWIM技术等。尤其是当无抽吸导管或者抽吸导管不能到位，双支架取栓可能是最后的救命技术。

（2）什么情况下应用双支架技术？

双支架取栓宜在以下情况下选择使用：1.血栓负荷量大和或血栓质地较硬的闭塞。对合适规格的支架取栓失败病例，若考虑血栓负荷较大，应及时改变取栓策略，双支架取栓可作为一种补充技术。也有中心对负荷量较大血栓直接应用双支架的。2.较粗大血管部位的血栓；如颈内动脉段闭塞，较粗大的基底动脉闭塞等。3.血管分叉处：如颈内动脉T型口栓塞，大脑中动脉M1、M2分叉口栓塞，基底动脉顶端栓塞。当这些部位血栓负荷高，路径迂曲取栓难度较大以及复杂性栓塞，可以考虑使用双支架技术。

（3）双支架释放方法

3种释放方法：

并联放置：两个支架径向支撑力r1+r2＞r1orr2；

串联放置：两个支架径向支撑力r1+r2≦r1orr2；

Y型放置：两个支架径向支撑力r1+r2＞r1orr2。

支架释放步骤根据中间导管内径大小选择同时输送两套支架导管到位后依次释放，或者先释放一个支架，然后退出支架导管，再次输送第二个支架系统到位后再释放。

作者王彦阔李强

编辑管民

审校朱良付

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朱良付教授带领的脑血管二病区团队位于省医一号楼15楼西，诊疗特色为：脑血管狭窄和急性脑卒中。系国家示范高级卒中中心、培训基地和国家示范绿色通道和省医缺血神经介入核心组成部分。是国内最先开展颅内外支架植入和脑卒中急诊取栓中心之一。病区依托有现代化的直升飞机、中国首台移动卒中单元和集CT、MRI和DSA于一体的“一站式”卒中诊疗手术室。已实现了“空地网络一体化、溶栓取栓一条龙”。病区团队年介入治疗余例，造影1余例，其中，年取栓例以上，年颅内外支架植入余例，动脉瘤介入余例。团队主持和参与多项领先的临床研究，是世界上单中心Wingspan规范植入病例数最大的中心，牵头和参与了中国多种急诊取栓装置研发试验，申请了中国动脉粥样硬化脑梗死血管内开通治疗多中心前瞻性登记研究（ICAD时代），是国内非急性闭塞介入开通病例数最大的中心，作为主体已参与完成了10万余人的卒中高危患者筛查。团队发表了余篇在神经介入、卒中急救领域内领先或标志性文章。诊疗特色：1.颅内血管狭窄、颈动脉狭窄的评估和微创支架治疗；2.急性脑梗死的取栓、抽栓、内科治疗和病因筛查；3.颅内外非急性闭塞的评估和血管内开通；4.颅内动脉瘤的介入诊疗和蛛网膜下腔出血的治疗；5.脑出血的治疗和病因筛查；6.颅内静脉窦血栓和脑、脊髓血管畸形的诊疗等。

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