经验分享麻醉复苏延迟观察中警惕脑梗

高龄患者在手术、创伤和疼痛等应激状态下极易诱发脑血管疾病。流行病学调查显示，我国骨折合并缺血性脑卒中发病率逐年增加，尤其在高龄患者中发病率极高。

全身麻醉后患者一般在60～90min即可清醒，理解力、定向能力和记忆得以恢复，苏醒时间超过90min可认为全身麻醉复苏延迟。老年患者术后苏醒延迟高达22.2％。老年人大部分器官减退，对肌松药较年轻人敏感，且老年人肝肾血流量减少，对肌松药代谢和摄取降低，这些都增强或延长了肌松药的作用。

术后患者的嗜睡状态，往往被认为是麻醉复苏延迟，但事实真的是这样吗？介绍我科的一个案例，提醒护理同仁警惕麻醉复苏延迟中的脑梗死发生。

基本情况：

患者，李某，女，59岁，摔伤致左髋部疼痛伴活动受限5小时以“左侧股骨粗隆间骨折”收入院，既往高血压10年，20余天前曾发生脑梗死，同型半胱氨酸血症。

6月8日手术当天情况：

11:00在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术；

16:20安返病房，患者嗜睡明显，能对答，言语含糊不清，肢体可自如活动，血压/92mmHg；

18:00交接班时仍嗜睡，言语含糊不清，四肢肌力正常，血压/95mmHg；

19:05患者血压下降至/73mmHg，嗜睡状态，反应慢，失语，肢体活动延迟，无力；

20:00浅昏迷，强烈刺激睁眼，去除刺激后随即入睡，右侧肢体肌力下降，刺激可屈曲。

备注：16:20—18：00接班这个时间段，医师看过患者，肌力可以，再观察，不排除苏醒延迟。

护士的疑虑：患者在麻醉复苏室应该是复苏成功，完全清醒了才回病房，科室病人术后仍然处于嗜睡状态，这是苏醒延迟吗？全麻术后苏醒延迟的患者多为中老年患者，主要原因在于中老年患者的肥胖比例高。对于肥胖患者，术中需加大麻醉药物剂量，且麻醉药物易存留在肥胖患者的脂肪组织中，代谢率较慢。术后苏醒期苏醒延迟的患者以肥胖患者为主。

18:00—19:05发生病情变化：血压下降，患者反应迟钝，四肢活动不灵敏。

护士立即警惕，这不是麻醉苏醒延迟，可能是脑梗啦！立即通知医师。

19:05—20:00患者浅昏迷，右侧肢体肌力明显下降。急完善颅脑CT示无明显脑出血，给予达肝素抗凝，丁苯肽注射液，扩容、补液等治疗。快速输晶体液及胶体液后患者嗜睡略有改善，右侧肢体能主动活动，但血压下降至/65mmHg。及时用去甲肾升压药物，血压维持在/90mmHg左右。

6月11日情况：

患者失语右侧肢体肌力0级，CT示:多发脑梗死。

从时间节点可以看出这个病人的病情逐步的变化，护士很快就排除了麻醉术后苏醒延迟，很明显，护士的评判性思维给患者的治疗争取了很多的时间。

那么问题来了，做了个手术，怎么就大面积脑梗了？

1.术前禁饮时间过长。术前长时间禁食水可致血液浓缩，黏稠度增加，在此状态下进行手术，容易出现血流动力学改变。

2.术中低灌注手术过程中因出血过多而致血压偏低，或者为减少出血而施行低血压，均可导致脑灌注不足。如果术后补液不及时或由于心功能等原因限制补液量，脑组织处于持续的低灌注水平，极易出现脑梗死。

3.全麻引起的一过性低血压可导致脑灌注降低；而术中扩容可降低血液携氧能力，过度通气可造成二氧化碳分压过高，使脑血管收缩，脑血流量降低，影响脑的血液供应。随着手术时间增加，体内儿茶酚胺增加，导致血小板黏附能力增强，血流缓慢；此外手术产生的钙化微粒、微聚体、脂肪颗粒等脑部微血栓数目增加，引起脑微栓塞的可能性增加。由于手术创伤可以导致凝血系统激活，蛋白c、蛋白s、抗凝血酶Ⅲ及纤维蛋白溶解减少，术后高凝状态，可能参与脑梗死的发生。

4.术后高凝状态。患者术后因术中失血及手术刺激，及全麻术后患者未清醒，肢体活动活动受限等．均可导致血液黏稠度增加．从而增加了脑梗死的发生率。

什么样的病人是骨科围手术期缺血性脑卒中高风险患者？

1.年龄65岁，既往有高血压、冠心病、脑血管病和房颤患者;2.骨科围手术期脑梗塞多发生在术后48小时，80％在术后1周内出现；3.骨科围手术期脑梗塞最常见的为大动脉粥样硬化型，其次为心源性栓塞、小血管病变型。术中低血压是围手术期大动脉粥样硬化型脑梗塞的危险因素；4.年龄大于65岁、房颤、既往心脑血管、冠心病病史和术中低血压是骨科围手术期脑梗塞的独立危险因素。

对于高风险患者，如何降低围手术期缺血性脑卒中的发生？

1.术前必须对患者进行全面评估，尤其是伴有基础疾病的患者；

2.对于糖尿病患者，宜将血糖控制在适当水平(8～9mmol／L)；

3.高血压患者，已将血压水平控制在/85mmHg以上；

4.参照加速康复外科护理要求缩短禁食水时间，对于连台手术的患者，遵医嘱及时给予静脉补液，并评估患者有无出现脱水的症状；

5.术前均常规导患者进行踝泵运动及健侧肢体功能锻炼。

参考文献

[1]孟然,郭秀海,吉训明.颅内动脉狭窄的缺血适应防治方法和策略.中华老年心脑血管病杂志,,19(2):-.

[2]廖礼平,王曙红.全身麻醉术后患者苏醒期并发症发生情况调查分析.护理学杂志,,31(2):61-63.

[3]陈修芬,鞠春成．普外科手术后期并发脑梗死患者的相关危险因素病例对照研究.现代生物医学进展,(40)：-.

[4]张燕,李小刚.脊柱术后并发脑梗死19例及文献复习.中华老年心脑血管病杂志,,19(9):-.

文章作者：李兴晶

作者单位：医院

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