深度剖析陈某医院医疗损

医疗损害纠纷案

摘要

医疗机构:医院

审理法院：襄阳市襄城区人民法院

主题词：漏诊告知义务不规范死因诊断错误高比例赔偿责任

发布事由：尸检告知不规范及漏诊反应部分医疗机构管理水平不高、诊疗操作不规范，并为此承担法律后果。

一、案情简介：

年6月24日7时许，谢某因突然出现言语不清、反应迟钝，右侧肢无力，到医院就诊。头颅CT示：左侧基底节区脑血肿；双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗塞。心电图示：窦性心律，T波改变。

初诊：脑出血、高血压病3级。入院后即报病危，重症监护室监护。当日，签署患方权利义务告知书，其中有“如患者死亡，您需立即申请尸检并在48小时内完成，否则将承担举证不利的后果”字样。

治疗：脱水、止血、护脑、抑酸、护胃、控制血压及补液等。

次日头颅CT示：左侧基底节区血肿；右侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。第三日（6月27日），谢某出现烦燥不安。心电图示：室上性心动过速，ST段改变；当日18时复查头部CT示，左侧基底节急性脑出血（出血量约10mL）；右侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞（同前一日脑CT）。当日21时40分许，患者血氧饱和度降至86%，心率约75次/分，口唇、四肢末稍紫绀，呼吸浅慢，呼之不应，经呼吸气囊辅助呼吸、气管插管及药物抢救，患者心率降至0,曾一度恢复心跳，但血压偏低。22时40分心率再次降至0，再行心脏复苏等抢救措施无效，6月28日0时25分心脏停搏，患者死亡。死亡原因：脑出血、高血压、并发急性呼吸循环衰竭。死亡诊断：急性呼吸循环衰竭、脑出血、高血压病3级（极高危组）。谢某死后，医院的医院发生纠纷，医院诉至襄阳市襄城区人民法院。庭审中，中国科协司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见书：

1、医方的入院诊断正确，给予脱水、止血、护脑、抑酸、控制血压等治疗，符合医疗常规。

2、医方的诊疗行为存在过错，过错如下：

（1）病情观察和监护欠严谨、细致，存在漏诊急性心肺疾病可能。

无连续心电监护数据记录。患者心电图和心肌酶谱异常，但查心肌酶仅一次，心电图二次，且均未连续动态观察。患者突然出现呼吸困难，但未予血气分析、胸片和胸部CT检查。

（2）死亡诊断欠准确。

头颅CT提示：脑出血量不大，约10mL，临床也未见脑疝症状，不支持脑出血直接导致死亡的诊断。

（3）尸检告知不规范。

送检病历中无《尸检告知单》，入院时的《患者权利义务告知书》中虽含有尸检告知内容，但不符合尸检告知规范要求。

3、患者死因无法排除急性心肌梗塞或肺栓塞可能。

（1）患者住院当日心电图示T波改变，第三日心电图示ST段改变，心肌红蛋白明显升高，心肌相关酶（肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、a－羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶）均升高。

（2）患者意识丧失，突发呼吸困难，D－2聚体升高。

（3）患者在短时间内死亡。

4、因果关系分析：无法排除心肌梗塞、肺栓塞致死可能，因医方存在对患者病情观察和监护不够严谨、细致，存在漏诊可能。据此认为医方诊疗过错与患者死亡间存在因果关系。鉴于患者高龄，且急性心、肺疾病死亡率很高，医方过错参与度考虑以主要为宜。

鉴定结论：该医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者损害后果间存在因果关系，其过错参与度以主要为宜。

该医院对鉴定意见的异议：

1、患者入院后予24小时心电监护，监护数据有详细护理记录。患者无胸闷、胸痛症状，故，未复查心电图。脑出血急性期可合并脑心综合征，并易猝死；心电图和心肌酶异常，与心肺复苏等抢救治疗有关，无急性心肌梗死的诊断依据。

2、根据患者的症状、体征，无深静脉血栓可能。另，脑出血禁忌溶栓治疗，故不可能为肺栓塞且即使发生肺栓塞也不能予溶栓治疗。

3、患者入院时，已告知若对死因有异议，需在死亡48小时内提出尸检要求；患者家属未申请尸检，后果应由患方承担。

鉴定中心的异议回复函：

1、关于心脏病变：

经查病历资料，未发现心电监护的护理记录单。患者住院期仅有两次心电图检查，其中6月27日的检查结果较6月24日有明显不良改变，同时心肌酶谱均有异常升高，医方未予注意。

2、关于死因：

6月27日头颅CT示脑出血仅10mL，无脑室受压、脑中线移位等临床脑疝表现。故，脑部疾病非患者死亡直接原因。鉴于医方临床观察和随访不细致，结合患者临床表现，不排除心梗、肺栓塞致死可能。鉴定意见肯定医方诊断脑出血和处理意见正确，并不等于认可医方对患者猝死原因的判断。

3、关于尸检告知：

送检材料未见《尸检告知书》，病程记录未见尸检告知记录。

4、关于脑心综合征：

脑心综合征是脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统引起的类急性心肌缺血、心梗、心律失常或心力衰竭症状和体征的统称。确诊时须排除心脏器质性病变及心律失常史。

本案，患者脑出血量不大，无下丘脑、脑干及边缘系统受损证据，既往也无器质性心脏病史，入院时心电图上轻度T波改变，但第2天后即发生ST段变化。据此，心脏病变应引起重视。同时，心电监护和心肌酶升高是发现心脏病变的重要依据，医方未提供相关连续检查、监护的记录。

法院认为：

医院对谢某的诊疗过程中是否存在过错，过错与谢某的死亡是否存在因果关系及原因力大小等问题，中国科协司法鉴定中心出具鉴定意见书及异议回复函认为，该医院的诊疗过程中存在过错，且该过错与谢某死亡之间存在因果关系，医方的过错为主要因素，过错参与度60～90%。该鉴定程序合法，鉴定依据充分、结论明确，本院予以采信。医院应承担主要赔偿责任，医院的赔偿责任为75%。丧葬费.50元、死亡赔偿金元、鉴定费元、交通费元，合计.50元。医院承担75%，即.37元并赔偿原告方精神损害抚慰金0元。

医疗损害纠纷案律师意见!京悦·说法

医疗损害纠纷案的实践中，常见医方认为已尽诊疗义务，陈述诊疗过程中确实已经实施某项或某几项诊疗操作，但法院审理及司法鉴定中却常因送检病历资料中缺乏支持医方主张的证据，最终医方承担不利后果。该教训值得所有医疗机构汲取，临床诊疗活动要及时、准确记载病程记录，以便纠纷发生时，可维护医方的合法权益。

本案焦点问题：一是患者死亡直接原因是脑出血还是心梗或肺栓塞导致猝死，二是未进行尸检法医鉴定的责任应由谁承担不利后果。

实焦点分析焦点一

送检病例示患者脑出血量仅有10毫升，依临床经验，该出血量不足以导致患者在短暂时间内死亡。脑梗后最常见的死因是脑疝的发生。而本例患者的临床症状，脑CT检查均不支持出现脑疝的诊断。

结论，认定脑梗为直接死因证据不足。

相反，阅送检病例，可见心肌酶均有增高，提示心梗可能大，而医方的诊疗却未见针对心梗的诊疗措施。对心脏监护数据也无连续动态观测记录。心电图检查次数也明显偏少。特别是在发生ST段明显改变后未再予心电图检查。且心梗也为临床猝死常见原因。

结论，心梗导致患者死亡可能无法排除。

焦点二

患者死亡后如能及时予以法医尸检死因鉴定，对查明死因直接且有利。而本案患者死亡后，未行尸体解剖。故，无法直接判断死因。现有法律明确规定，医方负有尸检告知义务，即患者家属如对死亡原因有异议，需在患者死亡后48小时内，提出尸检申请，并对尸检告知义务规范有明确的要求，即需要医方提供《尸检告知书》并由近亲属签字，告知时间应在患者死亡后而非入院时。

本案中，医方的尸检告知义务的履行存在下列错误：

一是告知时间错误，应在死亡发生后而非入院时。

二是告知书不规范，应是独立的《尸检告知书》而非混杂在入院告知义务中。

结论，因医方尸检告知义务履行不符合规范，认定医方未完全履行尸检告知义务。故，未进行尸检的不利后果不应由患方承担。医方承担告知义务不充分的过错责任。

风险提示意义：

医务人员的诊疗操作要规范，要及时学习、更新医学知识、诊疗操作规范的相关规定，从医院管理层到各医务人员都应加强学习医疗相关法律医院管理的规范要求，确保诊疗操作规范、标准。即为他人生命负责，也为自己的职业生涯负责。

相关法条：

《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国侵权责任法》第十六条《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条。

作者介绍

杜钦华律师

北京市京悦律师事务所律师。具有沪深两市上市公司独立董事资格证书。杜律师擅长医疗损害纠纷、交通事故纠纷、婚姻继承等领域。医院（北京），从事临床医学工作多年，具有扎实的医学理论素养及丰富临床工作经验。

京悦说法