别晕专家带您找病因

医学关于头晕与眩晕

　　头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%~29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占51%，每天头晕的占35%。

　　实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。

　　这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断“颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。

问题

　　尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较“困惑”和“随意”。

　　“困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。

　　“随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。

　　举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型[癔病]心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。

　　因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。

概念

　　头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。

　　年，Drachman和Hart将头晕（眩晕）定义为非特异性的一组症状。依据症状性质和可能的病因学线索分为以下4种：①眩晕（vertigo）：患者睁眼感到天旋地转，闭目舒服’常伴恶心及呕吐，是三维空间的视空间障碍，常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病。②失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现，是平衡障碍，多由神经系统疾病引起，常见于深感觉障碍、周围神经疾病、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、双侧前庭病变等。③晕厥前（presyncope/nearfaint）：患者感到眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引起，常见于低血压、严重心律失常、低血糖、贫血等。④非特异性头重脚轻（light-headness/woozy/giddy）：患者主诉为头昏或头沉，常见于精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。具有上述症状的患者都可以头晕（眩晕）为主诉，却可能具有不同的病因。头晕（眩晕）是一种临床综合征而非某一种疾病，年的概念分类将头晕（眩晕）按照主诉症状的性质分为4个层次，避免了主诉的主观性和非特异性，提供了病因学线索，历经40余年，经过临床实践检验，被主流学术界认可。

　　年Barany协会提出了首个前庭症状国际分类共识，该分类把前庭症状分为头晕、眩晕、前庭视觉症状和姿势性症状4类。此分类属于单纯的前庭症状分类，非前庭疾病专业的医生很难鉴别上述症状，且此分类并不具有病因学线索，鉴于其专业的局限性和临床的不易操作性，此分类并未得到非前庭疾病专业医生的认可和推广。对于主诉为头晕（眩晕）的患者，在询问病史的过程中，首先对患者进行上述症状界定，从而获得病因学的线索，是明确诊断的前提。

病因

　　头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。

　　非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病[如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病]、环境变化及活动过度（高温,中暑,久立,过劳等)、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。

　　前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1到23.8%不等)，随着时间多数可恢复。

　　基于国外大量头晕（眩晕）病因的流行病学研究和临床观察，发现主诉为头晕的患者约有50%为眩晕。眩晕的主要病因为前庭周围性疾病，占70%?80%，其中良性阵发性位置性眩晕约占50%，前庭神经炎占15%?25%，梅尼埃病占5%~10%，上述3种疾病是前庭周围性眩晕的主要病因。前庭中枢性疾病约占眩晕病因的20%~30%，病种较多，每一种疾病所占的比例较少，其中包括血管性、神经系统退行性及变性性疾病，脱髓鞘，肿瘤，感染，外伤等。对于无基础疾病病史，症状发作不伴有小脑、脑干及其他前庭疾病表现的持续性头晕（眩晕）患者，应进行焦虑和抑郁等相关精神心理量表评估。认识头晕（眩晕）的常见及少见病因，对于临床诊断非常重要。

诊疗

　　比如说，良性发作性位置性眩晕（耳石症）的特点是头位变化出现眩晕，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”、眩晕“瞬间即逝”，反复发生，可自行好转。前庭性偏头痛（偏头痛性眩晕），也就是偏头痛等位症。其特点是反复伴有或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数十秒，长则数天（多在5min-72h）。发作时多伴恶心、呕吐（吐后症状减轻），可出现畏声、畏光、喜静、心情烦糙，可有视物模糊表现，少数患者可有极短暂的意识模糊，症状发作时若头位变化时可使晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。

　　心因性头晕（psychogenicdizziness），也有的称之为精神性头晕（psychiatricdizziness）。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随较多躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳等。症状往往多在数月以上，甚至数年，几乎天天晕，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调等症状。近期《中华内科杂志》上一篇文章总结了例心因性头晕患者的临床症候特点，将其分为焦虑-抑郁状态型、转换型障碍型、躁狂状态型三大表现类型。

　　此外，也应注意以眩晕起病，但症状体征不明显，头颅MRI检查阴性的后循环缺血所致的恶性眩晕，之所以称之为恶性眩晕，是指后续容易发生为脑梗塞的情况，有的甚至大面积脑干梗塞或影响网状结核、呼吸中枢等而危及生命。对于梅尼埃病应当掌握其耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感的特点。

　　总之，把握好不同头晕与眩晕疾病的特点，并加以鉴别，熟悉诊断思路，这样就能快速进行初步诊断，为下一步采取必要的辅助检查及治疗提供正确方向。我们的团队也将致力于头晕与眩晕的病因学诊断与治疗，使广大头晕与眩晕患者得到“标”“本”兼治，获得更加有效、稳固的治疗效果。

医院聊大院区神经内科郭学文







































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