NEJM年龄gt60岁恶性大脑中动

严重大脑中动脉占位性或者半球缺血性梗死往往发展为严重脑水肿，这会导致脑疝和过早死亡。这种情况常描述为恶性大脑中动脉梗死，采取最积极的内科保守治疗包括入住ICU、高渗治疗、巴比妥盐和过度换气，但是第一周由于脑疝所致死亡仍高达80%。这些内科保守治疗脑水肿的方法没有得到临床试验的支持。减压偏侧颅骨切除术（暂时颅骨大片切除）结合硬脑膜成形术可以使水肿的脑组织向颅腔外膨胀，防止致死性脑内结构移位，甚至脑疝。三个RCT研究的Pool分析发现，偏侧颅骨切除术有利于恶性大脑中动脉梗死。早期（卒中48h内）手术可以使1年生存率从29%升高到78%。两组幸存者中严重残疾的比率都较低（手术组4%，对照组5%）。手术组临床预后更好，预后良好（轻度-中度残疾）的比率手术组为43%，对照组为21%。但是这个Pool分析仅仅局限于年龄小于60岁的患者，也就是说年龄大于60岁的患者进行偏侧颅骨切除术尚无循证医学证据。以至于，脑血管指南仅仅推荐年龄小于60岁者进行外科减压偏侧颅骨切除术。因此，为了回答年龄大于60岁者能否外科治疗，EricJüttler等设计了DESTINYII试验，并于年3月20日发表在NEJM上。DESTINYII是一个前瞻性多中心随机对照研究，共研究了例年龄大于等于61岁（平均70岁，61-82岁）发病48h内恶性大脑中动脉梗死的患者。随机分为ICU对照组或者偏侧颅骨切除术组。入选标准为1.发病48h内年龄大于等于61岁；2.优势半球梗死者NIHSS19分，非优势侧14分；3.NIHSS评分提示有意识水平下降；4.梗死面积=大脑中动脉供血区的2/3，累及基底节。排除标准：发病前mRS1分或Barthelindex95分，瞳孔光反应消失，GCS6分等主要观察指标为6个月时幸存并且无严重残疾（mRS0-4）。结果：偏侧颅骨切除术（发病到手术时间平均为28h）能够改善主要结局；偏侧颅骨切除术组和对照组主要结局指标（mRS0-4）分别为38%和18%（OR,2.91;95%CI,1.06to7.49;P=0.04）；死亡率分别为33%和70%。两组mRS0到2分者（无残疾或轻度残疾）都为0；mRS=3分者（中度残疾）分别为7%和3%；mRS=4分者（moderatelyseveredisability[requirementforassistancewithmostbodilyneeds]）分别为32%和15%；mRS=5分者（严重残疾）分别为28%和13%。感染更常见于偏侧颅骨切除术组，脑疝更常见于对照组。

结论：对于年龄大于等于61岁的恶性大脑中动脉梗死患者，偏侧颅骨切除术能够增加幸存且无严重残疾患者的比例。大部分幸存患者需要辅助设备。DESTINYII研究几乎完全沿用了DESTINY研究的设计方案，但是年龄限制不同，前者年龄为大于等于61岁者，后者为年龄小于等于60岁者。这个研究最大的争论是DESTINYII研究结果是不是能够证明年龄大于60岁者偏侧颅骨切除术比较内科保守治疗能够改善患者的功能预后。实际上，1年时DESTINYII研究的两组患者中mRS=2分（无残疾或轻度残疾）的人数都是0，而在年龄=60岁三个RCT研究的pooled分析中mRS=2分的比例外科治疗组为14%、内科为2%。如果按照mRS=3分（中度残疾）计算前者分别为6%vs5%，后者为43%vs21%。由此可以发现，偏侧颅骨切除术能够改善年轻患者的神经功能预后，而对年龄更大的患者这种获益不明显。甚至可以这么说，对于年龄60岁的患者，偏侧颅骨切除术能够挽救生命，但是换来的却是更多严重残疾的患者。这样的结果能不能被医生、患者及家属接受还需要更多的探讨。