热点文章常光其StanfordA型

　　[摘要]目的对StanfordA型主动脉夹层（TAAD）腔内修复术后常见并发症的发生原因进行分析。方法对年1月至年5月接受腔内治疗的58例TAAD患者资料进行回顾性分析。其中男51例，女7例，平均年龄54.3（41-79）岁。急性40例，慢性18例。35例仅接受腔内治疗（3例烟囱技术重建左锁骨下动脉，1例烟囱技术重建左颈总动脉），23例患者接受杂交手术：升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例，左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例，右颈总动脉-左颈总动脉旁路15例，左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉旁路2例。结果总技术成功率为98.3％（57/58）。并发症包括内漏14例，脑卒中5例，支架源性新破口1例，血管旁路术后吻合口假性动脉瘤2例。术后30天内死亡7例。随访35.5±5.4月，随访期间死亡2例，其余患者均健康生存。结论TAAD腔内治疗后并发症较一般腔内修复术更为常见，脑卒中是重要的致死性并发症，应引起足够重视。

　　[关键词]主动脉夹层；支架移植物；腔内修复术；并发症

　　StanfordA型主动脉夹层（StanfordTypeAAorticDissection,TAAD）是指累及升主动脉的夹层，裂口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉，是血管外科极其凶险的疾病，多需紧急处理。传统的手术方式创伤大、死亡率高，近年来采用血管腔内修复术（EndovascularRepair,EVAR）治疗TAAD的报道逐渐增多。由于病变较复杂，许多情况下需采用杂交手术的方式，使得并发症较一般腔内修复术更为多见。年1月-年5月，医院血管外科共有58例TAAD患者接受腔内治疗，现将术后并发症情况总结如下。

　　1.1一般资料年1月至年5月共收治58例患者（DeBakeyI型13例），其中男51例，女7例，平均年龄54.3（41-79）岁。急性40例，慢性18例。所有患者均有胸背痛的症状，57例患者合并有高血压。

　　1.2手术方法所有病例均采用气管内麻醉，行颈部血管旁路术时则采用平卧位。覆膜支架（Stent-graft,SG）通过股动脉或颈总动脉入路并在DSA监视下植入主动脉腔内（本组所使用的SG均经过国家食品药品监督管理局批准使用）。35例仅接受腔内治疗：其中有3例患者接受烟囱技术重建LSA，1例接受烟囱重建LCCA。23例患者接受杂交手术（其中有3例为DeBakeyI型）：AO-LCCA-LSA3例，LCCA-LSA3例，RCCA-LCCA15例（1例为DeBakeyI型），LSA-LCCA-RCCA2例（均为DeBakeyI型）。（注：LSA左锁骨下动脉，LCCA左颈总动脉，AO升主动脉，RCCA右颈总动脉）

　　总体技术成功率98.3％（57/58），术后30天死亡率12.1％（7/58），其中1例患者术中出现I型内漏，球扩过程中死亡；1例术后第11天突发心梗死亡；1例术后第1天出现血压下降，后抢救无效死亡，考虑为夹层逆行撕裂所致；1例术后2天突然出现血压下降、心率快，抢救无效死亡，死亡原因为心力衰竭；1例术后25天因消化道出血死亡；另2例术后出现脑卒中死亡。随访时间35.5±5.4月，总体生存率82.8％（55/62），随访期间1例马凡氏综合症术后2月及1例术后10月均因肺炎合并急性左心衰而死亡。并发症情况如下

　　2.1内漏发生率24.1％（14/58），其中I型内漏13例，1例球扩时患者死亡，6例球扩后内漏消失，3例植入cuff后消失，另3例因内漏较少予观察；II型内漏1例，予封堵器封堵LSA后内漏消失。随访期间无新发内漏。

　　2.2脑卒中总发生率8.6％（5/58），术后30天内脑卒中发生率6.9％（4/58），其中1例发生于术后第1天，症状及体征均较轻微，保守治疗2周后痊愈；1例术后3周左颞叶梗塞，治疗1个月后恢复；1例术后返回病房一直未清醒，CT检查提示大面积脑梗，家属放弃治疗；1例术后持续低血压，术后第四天突发意识丧失、呼吸心跳骤停，CT提示脑干梗死。

　　2.3支架近端逆行撕裂发生率1.7％（1/58），1例急性DeBakeyI型夹层患者腔内治疗1周后发现SG近端出现新的裂口，转做Bentall手术，术后恢复良好。

　　2.4血管旁路术后吻合口假性动脉瘤发生率8.3％（2/24），1例患者术后半年发现吻合口假性动脉瘤，随即入院切除假性动脉瘤后取出旁路人工血管取出，；另1例患者术后2年半发现吻合口假性动脉瘤，也入院切除假性动脉瘤后改行腋股人造血管旁路术。

　　TAAD早期死亡率高，单一的内科保守治疗效果不佳，因此一经确诊，应积极手术治疗。传统手术方式的并发症发生率和死亡率均较高。较为经典的全/半弓置换加支架象鼻术，对降低TAAD病死率发挥了重要作用，但这种手术时间长、操作复杂、创伤大、技术条件要求高，只能在大型的心脏大血管中心由经验丰富的医师完成。对于年龄较大、合并基础疾病较多而无法耐受较大外科手术的患者，腔内治疗是一种比较好的选择。年，Shimono首次报道了腔内治疗1例TAAD获得成功[1]，中山一院很早就在国内开展了腔内或联合血管旁路手术治疗TAAD并取得了较好的效果[2-5]。然而由于TAAD病变多较复杂，许多情况下需采用杂交手术的方式，使得并发症较一般腔内修复术更为多见[6]。

　　3.1支架定位准确定位并释放SG是提高手术成功率、减少并发症、改善患者预后的关键，受术者操作经验的直接影响。升主动脉多较短且扩张，主动脉弓多形态不规则并有较大成角，又有高速血流冲击，对SG的定位与释放产生较大影响，给EVAR带来很大的难度。释放SG前控制性将收缩压降至90mmHg(12kPa)，可有效避免高速血流冲击引起的SG移位。也报道采用选择性腺苷注射诱导心脏停跳[7]或者快速心室起搏[8]降低血压和心输出量，以获得精确定位。

　　由于升主动脉较短，在此区域进行完全腔内治疗，有封闭冠状动脉或无名动脉的风险。因此应仔细评估内膜撕裂口位置，当距离冠状动脉开口以远≥25mm，同时距无名动脉开口以近≥15mm时，方可考虑直接植入带膜支架封闭撕裂口；若内膜撕裂口距离冠状动脉开口以远≥25mm，而距无名动脉开口以近＜1.5cm，则应行无名动脉和左颈总动脉旁路术以保证头臂的血供[9]。对于既往曾行瓣膜置换手术的患者，由于超硬导丝和释放系统锥形头不能通过机械瓣，SG近端无法靠近主动脉根部，尾端较易封闭无名动脉，此种情况下，术前应仔细计算所需SG的长度，根据情况行烟囱支架植入或事先杂交手术重建无名动脉。

　　3.2主动脉破裂腔内治疗StanfordB型主动脉夹层术中主动脉破裂的报道较为罕见。本组1例内膜撕裂口位于主动脉弓部的TAAD，腔内修复术后发现少量内漏，为追求“影像学”完美而行球囊扩张时主动脉破裂。升主动脉和主动脉弓较短，球囊阻断后心脏搏出的血液聚积导致瞬间高压，极易引发主动脉破裂，因此对于此部位的SG植入，应尽量避免球囊扩张。其次，升主动脉及主动脉弓受心脏搏动影响常有较大的摆动，加之血流速度快、血流动力不稳定，要求SG定位要极其精确，否则都有可能导致主动脉破裂[10]。虽然目前的SG及释放系统的柔顺性较以往产品已有明显提升，但是设计的初衷并没有考虑在升主动脉和主动脉弓应用，有些患者主动脉弓形态不规则或成角过大，释放系统通过主动脉弓时十分困难，如强行通过则可能导致主动脉破裂。

　　3.3内漏是指腔内修复术后经各种途径持续有血液灌注假腔的现象，是腔内修复术后常见的并发症，发生率为5％-30％[11]，最大的危害在于导致假腔持续扩大，瘤体破裂。内漏可分为5种类型，I型内漏是由于SG与近端或远端锚定区贴覆不够紧密，血液持续进入假腔；II型内漏来自于分支动脉的反流；III型内漏是血液通过支架移植物各部分之间的空隙渗入假腔；IV型内漏为血液通过SG上的针眼或网眼渗入假腔；V型内漏又称内张力，是指瘤腔内压力升高囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。I型内漏发生率最高，约10％[12]，常导致假腔持续增大，较易引起迟发性动脉瘤破裂，因此术后持续不愈的I型内漏需积极治疗[13]。虽然可通过杂交手术获得足够的近端或远端锚定区，但是有些患者主动脉弓不规则或角度过大，SG释放后常与动脉壁贴覆不良甚至成鸟嘴样，容易导致I型内漏[14]。本组共观察到13例I型内漏，3例因内漏量较大植入cuff后消失，6例内漏量较小予以球扩后消失，1例球扩时死亡，3例少量内漏观察后消失。我们的教训是：SG释放后如有少量I型内漏，不宜急于球囊扩张，应仔细分析产生内漏的原因，如为支架移位或定位不准确，内漏流量较大，可植入cuff；若支架定位准确且无成角，少量的内漏可自行闭合，机化形成血栓，不需特殊处理。本组有1例来自LSA反流导致的II型内漏，植入封堵器封闭LSA后内漏消失。

　　3.4脑卒中StanfordA型主动脉夹层腔内治疗较B型夹层更容易发生脑卒中，特别是对于术前就已有脑缺血表现的患者，预后普遍不佳[15]。脑卒中的发生率约2.3％-8.2％[16]，其后果往往非常严重，主动脉腔内修复术后死亡患者中1/3归因于脑卒中[17]。本组共5例脑卒中，有4例发生在术后1个月内。在本组术后30天死亡的7例患者中，2例归因于脑卒中。因此，主动脉夹层腔内修复术后的脑卒中应引起足够的重视。导致脑卒中最主要的原因是术中操作导致栓子脱落造成脑梗死，栓子的来源以心源性最为多见，其次是近端主动脉和是颈内动脉颅外段[16]。脑卒中多在术中或术后24小时内发生，也有术后数日内发生脑卒中的报道，可能是术中操作触碰易损斑块导致迟发性栓塞[17]，本组1例术后3周发生脑卒中可能与此有关。因此，术中导丝导管等经过主动脉弓及升主动脉时应小心谨慎，SG释放前准确定位，减少支架与动脉壁斑块的摩擦，避免诱发栓子脱落；对于选择颈动脉作为入路血管者，更应注意颈动脉斑块脱落的可能，术前应行超声检查颈动脉有无斑块，术中需放置颈动脉转流管保证大脑血供。

　　另外一种导致脑卒中的原因是LSA被封闭后椎基底动脉供血不足。对于那些内膜破口位于LSA附近的A型夹层，SG常需要覆盖LSA开口以获得足够的近端锚定区。然而，LSA是否需要重建，目前尚未有统一的意见。一项Meta分析结果表明，如SG覆盖LSA后不进行重建，脑卒中的风险将明显升高，然而得出此结论的证据级别却较低[18]；同时也有Meta分析表明，导致术后脑卒中的主要原因是栓子脱落，即使重建了LSA，也不能逆转脑卒中的风险[19]。对于绝大多数的患者,完全或者大部覆盖左锁骨下动脉对患者不会造成重大影响；但是对于左椎动脉为优势动脉，右椎动脉明显变细等或颈内动脉严重狭窄的患者，LSA覆盖后将严重影响脑血流量，需要重建LSA。如患者有脑血管基础疾病，术中控制性降压时间过长可能导致脑梗死。因此，术中控制性降压时间不宜超过10分钟，收缩压不宜低于90mmHg[6]。

　　3.5支架近端再发逆行撕裂是指SG近端主动脉壁产生新的内膜裂口，多发生在术中至术后数天内内，是导致腔内修复术后患者死亡的重要原因。如继续逆行撕裂至升主动脉近端，可在短时期内引起主动脉破裂、心包填塞、冠脉缺血等，风险极高，一旦发生，应紧急处理。其发生原因包括[20[19]]：（1）主动脉本身病变，如Marfan综合征、动脉粥样硬化等，导致动脉壁对外力的耐受程度降低，因此在病例选择上，应当慎重。（2）支架应力损伤：主要存在两种应力方式，一种是支架自膨产生的径向力，主要取决于支架的放大率，是导致远端逆行撕裂的重要因素；另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力，主要取决于SG的柔顺性，是导致近端逆行撕裂的主要因素。因此选择SG的口径不宜过大，并尽量选择柔顺性较好的SG。（3）术中超硬导丝、释放系统的送入，以及支架移植物释放后球囊扩张都有可能直接损伤内膜，导致新发裂口。（4）主动脉搏动导致近端裸支架与主动脉壁支架相互摩擦，损伤内膜。

　　3.6吻合口假性动脉瘤与吻合口缝合过疏、针眼渗血、吻合口承受压力过大、患者凝血功能状态等有关[6]。本组1例与一期封闭无名动脉及LCCA后LSA吻合口承受过大血流压力有关；另1例患者有血小板减少，吻合口针眼持续性渗血，最终导致假性动脉瘤。

　　3.7心肌梗死夹层如累及冠状动脉开口，影响冠状动脉的供血则可导致心肌急性缺血或梗死，有26％的TAAD患者术前心电图已有心肌缺血的表现[21]；如患者有冠状动脉粥样硬化狭窄或闭塞等基础病变，腔内修复手术很容易诱发心梗。

参考文献（略）

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