小脑上动脉压迫合并静脉穿越型三叉神经痛

病例摘要

1.患者，女性，73岁。2.因“右侧颜面部伴外耳道深部发作性疼痛20年余，加重1周”收治入院。20年余前，患者无明显诱因下出现右侧额部，鼻翼旁，下牙槽部发作性疼痛，伴外耳道深部疼痛，以鼻翼旁和下牙槽疼痛为主，吃饭，说话，刷牙，面部冷热刺激时发作，性质剧烈，电击样，影响生活质量。患医院就诊，20医院就诊治疗（具体不详），效果不佳。1周前，患者自觉疼痛加重，就诊神经外科门诊予以“卡马西平”控制疼痛，表现为头晕，自行停药。现为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“右侧三叉神经痛（1，2，3支），右侧舌咽神经痛？”收住入院。

术前图片

术中发现：

探查发现小脑上动脉从头端压迫三叉神经REZ区，岩静脉属支穿越三叉神经运动根和感觉根之间，并从头端压迫三叉神经内1/3。另探查舌咽神经发现小脑后下动脉从尾端压迫后组颅神经REZ区。

术后效果

患者行右侧三叉神经微血管减压术＋舌咽神经微血管减压术，术后患者体温平，意识清，精神略软，右侧颜面部发作性疼痛、右侧外耳道疼痛已消失，无头晕，无恶心呕吐，无颜面部麻木，无声音嘶哑、饮水呛咳等后组颅神经症状。

几点体会：

1.务必明确穿越血管的分支情况，若是小脑上动脉或其分支穿越三叉神经感觉根及运动根，建议行神经血管分离以后Teflon垫开减压，一般不建议电凝后切断（考虑到部分血管系脑干的穿支血管或三叉神经滋养血管）；相关文献报道穿越三叉神经感觉根及运动根的岩静脉属支可以电凝后切断，一般不至于引起因脑干肿胀、脑干梗塞导致的相应脑干功能障碍，我们的体会是若系引流脑干的单干岩静脉属支或岩静脉属支直径0.8mm以上穿越三叉神经感觉根及运动根，建议小心分离静脉与神经后Teflon垫开，减少术后面部麻木的发生率，但分离静脉与神经时容易导致静脉壁的破裂，对于经验不足的MVD医生不建议强行分离，可以考虑直接电凝后切断。

2.对于穿越三叉神经感觉根及运动根的血管采用包裹技术减压。

3.对于颜面部疼痛合并外耳道深部发作性疼痛患者，需要考虑合并舌咽神经痛的可能，术中常规在三叉神经显微血管减压的基础上行后组颅神经全程探查。

4.后组颅神经的感觉根贯穿全程，尤其需要重点探查REZ区，对于穿越后组颅神经的血管也有可能是责任血管，需要减压，易暴露在术野中的椎基底动脉往往不是责任血管，隐藏在其深部的小脑后下动脉或其分支往往是责任血管。