全面推行按病种分级诊疗
2018-5-8 来源：本站原创 浏览次数：次本信息来源网络转载。
太原市深化医药卫生体制改革领导小组办公室太原市人力资源和社会保障局太原市卫生和计划生育委员会关于全关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知
发布时间：-07-28点击量：68
并医改办〔〕14号
各县（市、区）医改办、人力资源和社会保障局、卫生计生局、医保经办机构、各有关医疗机构：
为贯彻太原市政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》（并政办发〔〕71号）精神，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，落实不同级别医疗机构功能定位，提高医疗资源的整体利用率，解决人民群众看病就医问题，增强医药卫生体制改革获得感，经研究，决定于年8月1日起在全市全面推行按病种分级诊疗制度，现将有关具体事宜通知如下：
一、确定分级诊疗病种
全市暂确定个病种为二级及以下医疗机构收治病种（见附表）。各二级及以下医疗机构结合功能定位和服务能力、诊疗特色，根据全市确定的分级诊疗病种，确定本机构有救治能力的病种，于年6月20日前报市卫生计生委及市医保中心备案，并通过各种形式向社会公布。分级诊疗病种根据医疗机构服务能力适时进行调整，参保人员可通过卫生计生热线查询相关信息。
分级诊疗病种之外疾病按目前诊疗方式接诊，鼓励患者到基层首诊，合理利用医疗资源。各基层医疗机构要充分发挥贴近群众优势，加大家庭医师签约服务力度，利用签约服务之机，宣讲分级诊疗制度的相关内容，引导患者合理有序就医。
二、分级诊疗病种住院报销比例
从分级诊疗病种中遴选种病种推行按病种付费（见附表），确定最高限额费用。按病种付费不设起付标准。按病种付费的分级诊疗病种在二级医疗机构的报销比例为：城乡居民医保为65%，在职职工医保为75%，退休人员医保为80%；按病种付费的分级诊疗病种在一级医疗机构的最高限额费用为二级最高限额费用的92%，报销比例提高5%。患者按照实际发生费用的个人自付比例付费，最高不超过病种限额费用的相应比例金额，病种实际发生费用超过限额的部分由医疗机构承担。
剩余种分级诊疗病种实行按项目付费，在二级及以下医疗机构报销比例仍按医保原有政策执行。
属于分级诊疗病种范围内的参保患者，经转诊程序到三级医疗机构诊治的，按原医保政策享受待遇；未经转诊程序越级到三级医疗机构住院诊治的，在三级医疗机构正常报销比例基础上下浮20个百分点进行报销。
医院为医院。
三、广泛宣传引导
各县（市、区）医改办、人力资源和社会保障局、卫生计生局、医保经办机构、各有关医疗机构要充分利用广播、电视、报纸、新型媒体、电子滚动屏、宣传版面等多种途径，广泛宣传分级诊疗的意义、病种、总费用、医疗保险报销比例、个人自付最高限额等有关信息，获得广大人民群众的支持，转变患者就医观念，引导患者分级诊疗、合理择医。医疗机构要尽快组织全院职工进行分级诊疗相关培训，确保全院职工能够熟悉掌握分级诊疗相关政策，落实患者就诊、转诊和医保支付政策告知等制度。
四、加强医疗机构间转诊衔接
各医疗机构要进一步深化医联体建设，畅通不同医疗机构之间的转诊渠道，建立无缝衔接机制，确定具体负责分级诊疗转诊的工作部门和人员，在显著位置公示承办部门、人员及联系方式，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院。分级诊疗服务实行24小时负责制。
医疗机构向上转诊患者时，除传染病、精神病、儿科疾病、肿瘤、眼科疾病、心血管疾病等专科疾病外，可优先转往本机构所医院。同时要严格规范转诊行为，医院向上转诊率控制在10%以内，医院控制在20%以内。
上级医疗机构医务人员在接诊患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、分级诊疗基本医保政策，同时尊重患者的自主择医权。
五、加强督导检查
市、县（市、区）人力资源社会保障局、卫生计生行政部门要加大对定点医疗机构分级诊疗工作开展情况的督导检查，要将分级诊疗工作开展情况列入考核内容，对不严格执行分级诊疗工作的医疗机构，两部门将联合进行查处，在全市进行通报批评。
附表：太原市分级诊疗病种目录及病种住院费用最高限额
年5月12日
年8月1日起，太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定种分级诊疗疾病在一医院首诊，医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例。
一、相关文件
1．年9月11日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔〕70号。
2．年8月19日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，国卫医发〔〕45号。
3．年1月10日国家发改委《关于推进按病种收费的通知》，发改价格〔〕68号。
4．年6月29日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知》，晋卫〔〕46号。
5．年6月29日山西省发改委、卫计委、人社厅《医院按病种收费及有关事项的通知》，晋发改医药发〔〕号。
6．年11月10日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，并政办发〔〕71号。
7．年5月12日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医改办〔〕14号。
8．年7月24日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医险中心字〔〕70号。
9．年7月31日《关于暂停实施种病种按病种付费工作的通知》,（并医改办发〔〕39号）。
二、医保分级诊疗流程
完善双向转诊。参保患者医院，医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、医院(或城市二级)医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至医院，急危重症可医院。
（一）医院的划分
根据分医院划分为医院医院。医院为医保系统中的医院和医院（即执行三类和二类医疗服医院）；医院为医院（即执行一类医疗服医院）。
（二）分级转诊的就医流程
1．医院（医院和医院）
医院医院和医院转诊资格；医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由医院办理。
上转：上转的分医院收治能力范围相符。
同级转（平转）：超出医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它医院就医。
2．医院（医院）
医院可向下、向上、向同级、自转。
下转：医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。（按原有制度）
同级转（平转）：属分级诊疗病种，患者在第一个医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个医院治疗时，需在前一个医院办理转诊手续后，方可在第二个医院按正常转诊住院处理。
自转：①对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[]32号）文件要求认定，医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。
（三）转诊手续
参保患者在医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在医院出院前均可使用。
十县区中的三县一市的转诊手续必须由医院办理。
儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定（0-18岁）。
（四）分级诊疗的医保支付政策
1．加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。
2．个分级诊疗病种在一二医院均实行按项目付费(原定的种按病种付费暂停实施）。
3．参保患者在医院(医院）住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。
4．上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。
5．分级疗诊个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到医院按正常比例报销。
三、分级诊疗病种
附表：
太原市分级诊疗病种目录及病种住院费用最高限额
ICD-10编码
疾病名称
ICD9-CM-3
住院总费用最高限额（元）
备注
非手术
手术
A03.
细菌性痢疾
※
A09.
感染性腹泻
A38.X00
猩红热
※
B00.
疱疹病毒性咽扁桃体炎
※
B00.
疱疹病毒性咽炎
※
B02.
带状疱疹
※
B08.
疱疹性咽峡炎
※
C08.
颌下腺肿瘤（手术）
※
D16.
下颌骨良性肿瘤（手术）
76.
6
D24.X00
乳腺良性肿瘤
※
D25.
子宫黏膜下平滑肌瘤
68.（普通）68.（经腔镜）
（普通），（经腔镜）
D25.
子宫壁内平滑肌瘤
※
D25.
子宫浆膜下平滑肌瘤
68.（普通）68.（经腔镜）
（普通），（经腔镜）
D25.
子宫平滑肌瘤
68.（普通）68.（经腔镜）
（普通），（经腔镜）
D26.
子宫体良性肿瘤
68.43（普通）68.29（经腔镜）
（普通），（经腔镜）
D50.
缺铁性贫血
※
D53.
巨幼红细胞性贫血
※
D69.
过敏性紫癜
E03.
甲状腺功能减退症
E04.
甲状腺囊肿
※
E04.
结节性甲状腺肿
※
E05.
甲状腺功能亢进症
6
E06.
德奎尔万甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）
E07.
甲状腺肿物
※
E10.
1型糖尿病性酮症
8
E10.+N08.3*
1型糖尿病性肾病
9
E10.+G63.2*
1型糖尿病性周围神经病变
8
E10.
1型糖尿病
E11.
2型糖尿病性低血糖性昏迷
E11.
2型糖尿病性酮症酸中毒
8
E11.+N08.3*
2型糖尿病性肾病
9
E11.+G63.2*
2型糖尿病性周围神经病变
8
E11.
2型糖尿病
5
E16.
低血糖症
※
E23.
垂体功能减退症（保守治疗）
※
G40.
癫痫
G45.
椎-基底动脉供血不足
G45.
短暂性脑缺血发作
G51.
面神经麻痹[贝尔氏麻痹]
G56.
腕管综合征
※
G56.
尺神经损害
※
G56.
肘管综合症
※
G56.
尺神经炎
※
H11.
翼状胬肉
11.32
H25.
老年性白内障（单眼）
※
H26.
青光眼性白内障（单眼）
※
H26.
药物性白内障（单眼）
※
H26.
白内障（含人工晶体）
13.41超声乳化13.71晶体植入
（单眼）
报销比例执行医保原政策
（双眼）
H40.
(原发）闭角型青光眼
※
H91.
突发性耳聋
I09.
风湿性心肌炎
I10.X04
高血压病2级
※
I10.X05
高血压病3级
I20.
不稳定性心绞痛
I20.
心绞痛
I21.
急性心肌梗死
※
I24.
冠状动脉供血不足
※
I24.
急性冠脉综合征
※
I25.
冠状动脉粥样硬化性心脏病
※
I25.
冠心病（介入治疗）
※
I27.
慢性肺源性心脏病
I42.
扩张性心肌病
※
I47.
室上性心动过速
※
I50.
右心衰竭
※
I50.
左心衰竭
※
I50.
心力衰竭NOS
I61.
脑出血
※
I61.
脑内血肿
※
I62.
慢性硬膜下血肿
1.31
I62.
硬膜外血肿
※
I63.
腔隙性脑梗死（保守治疗）
※
I63.
脑梗死
I69.
脑出血后遗症
※
I69.
脑梗塞后遗症
※
I80.
下肢特指深部脉管静脉炎和血栓性静脉炎
38.01
I83.
下肢静脉曲张
※
I83.
大隐静脉曲张
38.51
（单侧）
I84.
混合痔
49.46
I84.
血栓性外痔
49.47
I84.
出血性外痔
49.46
I84.
外痔
49.46
I84.
痔疮（保守治疗）
※
I86.
精索静脉曲张
63.2
I88.
淋巴结炎
※
J02.
急性咽炎
※
J03.
急性扁桃体炎(NOS)
※
J03.
急性化脓性扁桃体炎
28.2
J04.
急性喉炎
J04.
急性化脓性喉炎
J04.
急性喉支气管炎
※
J15.
肺炎支原体性肺炎
J15.
细菌性肺炎NOS
J16.
衣原体肺炎
※
J18.
支气管肺炎[小叶性肺炎]
※
J18.
大叶性肺炎
J18.
肺炎NOS
J20.
肺炎支原体性急性支气管炎
J20.
急性支气管炎
J21.
急性细支气管炎
J21.
急性喘息性支气管炎(毛细支气管炎)
J32.
慢性鼻窦炎（手术）
※
J33.
鼻息肉NOS
21.32
6
J34.
鼻中隔偏曲
21.84
6
J42.X00J98.
慢性支气管炎合并肺部感染
J43.
肺气肿NOS
J44.
慢性阻塞性肺疾病伴急性加重
J44.
慢性支气管炎急性发作（伴COPD)
※
J44.
慢性细支气管炎
J44.
慢性阻塞性肺病
※
J45.
支气管哮喘(非危重)
J47.X00
支气管扩张症
J93.
自发性气胸
J93.
气胸NOS
J94.
血胸
※
J94.
血气胸
J94.
胸腔积液
※
J98.
肺部感染
K09./K09.
颌骨囊肿（手术）
76.38
K11.
颌下腺肿物（手术）
26.32
K21.
胃-食管反流病
4
K22.
食管息肉
※
K25.
胃溃疡
44.48
K26.
十二指肠溃疡
44.43普通44.42腔镜
K27.
消化性溃疡
※
K31.
瘢痕性幽门梗阻
※
K31.
胃穿孔
※
K35.
急性阑尾炎伴穿孔
※
K35.
急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎
※
K35.
急性阑尾炎伴腹膜脓肿
※
K35.
急性阑尾炎
※
K35.
急性化脓性阑尾炎
※
K36.X02
慢性阑尾炎
※
K40.
单侧绞窄性腹股沟斜疝
17.12腔镜53.00普通53.01
K40.
单侧绞窄性腹股沟直疝
17.11腔镜53.01普通
K40.
单侧难复性腹股沟直疝
17.11腔镜53.01普通
K40.
单侧难复性腹股沟斜疝
17.12腔镜53.00普通53.01
K40.
单侧崁顿性腹股沟直疝
17.11腔镜53.01普通
K40.
单侧腹股沟斜疝伴坏疽
17.12腔镜53.00普通53.01
K40.
单侧腹股沟直疝伴坏疽
17.11（经腔镜）53.01（普通）
K40.
腹股沟疝
※
K40.
腹股沟斜疝
※
K41.
股疝
※
K42.
脐疝
53.4153.42腔镜
K43.
腹白线疝
53.2普通
K43.
腹壁切口疝
53.52（普通）53.53（经腔镜）
K51.
溃疡性结肠炎NOS
6
K52.
急性胃肠炎
※
K56.
肠梗阻NOS
54.13
K60.
肛裂
49.36
K60.
肛瘘
49.12
6
K61.
肛周脓肿
49.04
K62.
直肠息肉
48.33
K63.
肠破裂
※
K63.
结肠息肉
45.46
K65.
急性弥漫性腹膜炎
※
K71.
药物性肝炎
※
K74.
肝硬化
K76.
肝囊肿（大小）
50.29（普通）38.86介入
（介入），8（胆囊镜）
K80.
胆囊结石伴急性胆囊炎
※
K80.
胆囊结石伴坏疽性胆囊炎
51.25普通51.23腔镜
13
K80.
胆囊结石伴特指性胆囊炎
51.25普通51.23腔镜
86
K80.
胆囊结石伴慢性胆囊炎
手术方式和名称？
K80.
胆囊结石
※
K80.
胆总管结石
※
K81.
急性胆囊炎
※
K81.
慢性胆囊炎急性发作
※
K82.
胆囊息肉
※
K85.
急性胰腺炎（轻症，保守治疗）
※
K92.
上消化道出血
※
L03.
蜂窝织炎
※
L04.
急性颈部淋巴结炎
※
L04.
急性淋巴结炎NOS
※
M06.
类风湿性关节炎NOS
M10.
痛风性关节炎
※
M10.
痛风
※
M47.
颈椎病（保守治疗）
※
M48.
腰椎椎管狭窄
※
M50.
颈椎间盘突出
手术方式和名称？
M51.
腰椎间盘突出
80.5480.5380.54
M71.
腘窝囊肿
83.31
M71.
滑囊炎
※
N00.
急性肾小球肾炎
N10.X02
急性肾盂肾炎
N39.
泌尿道感染
※
N40.X00
前列腺增生
60.2260.61
N43.
鞘膜积液
61.2
N43.
睾丸鞘膜积液
61.2
N50.
附睾囊肿
63.2
N50.
睾丸肿瘤
※
N60.
乳腺腺病
※
N61.X05
急性乳腺炎
85.22
2
N63*00
乳房肿块
※
N70.
急性输卵管炎
66.69
3
N70.
急性卵巢炎
※
N70.
输卵管积水
※
N70.
输卵管卵巢脓肿
65.22
N71.
急性子宫炎性疾病
※
N73.
急性女性盆腔炎
54.
N75.
前庭大腺囊肿
※
N76.
外阴蜂窝织炎
※
N76.
外阴脓肿
※
N80.
子宫腺肌症
※
N80.
卵巢子宫内膜异位囊肿
65.22
N81.
阴道前壁脱垂
N81.
子宫脱垂II度（手术）
68.43
9
N81.
子宫脱垂Ⅲ度
68.43
9
N81.
阴道前（后）壁膨出（手术治疗）
※
N83.
出血性卵巢黄体囊肿
65.22
N83.
卵巢黄素化囊肿
※
N83.
卵巢黄体囊肿
※
N83.
卵巢囊肿
65.22
N83.
卵巢黏液性囊肿
65.22
N83.
输卵管-卵巢扭转
※
N83.
输卵管-卵巢扭转
※
N83.
输卵管囊肿
66.61（腔镜）
（单侧，经腹腔镜）
N93.
功能(障碍)性子宫出血
68.43
O00.
异位妊娠
※
O01.
葡萄胎
※
O02.
稽留流产(过期流产)
69.02
3
O03.
自然流产并发生殖道和盆腔感染
※
O14.
子痫前期
※
O21.
轻度妊娠剧吐
O21.
妊娠剧吐
※
O24.
妊娠期糖尿病
※
O26.
妊娠期肝内胆汁淤积症
※
O30.
双胎妊娠
※
O36.
胎死宫内
※
O36.
胎儿生长发育迟缓
※
O40.X00
羊水过多
※
O42.
胎膜早破
※
O44.
前置胎盘不伴出血
※
O48.X00
过期妊娠
※
O60.
早产不伴分娩
※
O86.
产褥期感染NOS
7
O90.
围产期心肌病
※
O99.
妊娠合并重度贫血
S06.
脑挫伤
※
S32.
腰椎骨折
79.86
76
S42.
锁骨骨折
79.22
S42.
肱骨上端骨折
※
S42.
肱骨干骨折
79.21
S42.
肱骨髁上骨折
※
S43.
肩锁关节脱位
※
S52.
尺骨骨折
79.22
S52.
尺骨桡骨骨干骨折
79.25
S52.
桡骨骨折
79.25
53
S62.
掌骨骨折
79.23
S62.
指骨骨折
※
S72.
股骨颈骨折
79.25
S72.
股骨粗隆间骨折
※
S72.
股骨粗隆下骨折
※
S72.
股骨干骨折
79.25
S72.
股骨下端骨折
※
S82.
髌骨骨折
79.29
72
S82.
闭合性胫骨平台骨折
※
S82.
胫骨骨折
79.2
S82.
胫腓骨干骨折
79.2
S82.
腓骨骨折
※
S82.
内踝骨折
79.27
79
S82.
外踝骨折
79.27
13
S82.
双踝骨折
79.27
S92.
跟骨骨折
79.27
S92.
跖骨骨折
79.27
S92.
特指趾骨骨折
※
Z47.
取除骨折内固定装置
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