支架机械取栓治疗急性基底动脉闭塞的疗效
2018-11-11 来源：本站原创 浏览次数：次导语
今天刊登的是，由邢鹏飞、杨鹏飞、李子付、沈红健、张永巍、黄清海、洪波、许奕、邓本强、刘建民在中华神经外科杂志年3月第34卷第3期上发表的《支架机械取栓治疗急性基底动脉闭塞的疗效观察》，通讯作者：刘建民教授，欢迎阅读。
支架机械取栓治疗
急性基底动脉闭塞的疗效观察
摘要
目的：观察急性基底动脉闭塞行支架机械取栓治疗的可行性和疗效。
方法：回顾性纳入年9月至年12月海军医院神经外科收治的30例急性基底动脉闭塞的患者。其中采用Solumbra技术取栓17例，采用单纯支架取栓13例。评价基底动脉闭塞行支架机械取栓治疗的技术可行性、血管再通率、90d时的预后良好率及手术并发症等。分析术后24h的神经功能变化、不同技术手段对血管再通率的影响及卒中分型与预后的关系。
结果：30例急性基底动脉闭塞患者中，50%(15例)的患者为心源性栓塞型。支架机械取栓术后有87%(26/30)的闭塞血管成功再通[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级为2b/3级];术后90d的预后良好率[改良Rankin量表评分(mRS)≤3分]为67%(20/30)。支架取栓术后24h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的中位数较术前明显降低(分别为3分、25分，P=0.)。单因素分析结果表明，Solumbra技术组一次取栓血管再通达到mTICI2b/3级的比率明显高于单纯支架取栓组(分别为69%,30%,P=0.);心源性栓塞型患者的预后良好率明显高于大动脉粥样硬化型患者(分别为87%,45%,P=0.)。常见的手术并发症或不良事件包括异位栓塞、出血转化、无效再灌注、再闭塞等。术后90d随访的病死率为10%(3/30)。结论急性基底动脉闭塞行支架机械取栓治疗安全可行;选择适宜的支架取拴技术有利于提高血管再通率。心源性栓塞型可能是预测基底动脉闭塞机械取栓术后预后良好的重要因素。
基底动脉闭塞(basilararteryocclusion,BAO)占缺血性卒中的6%一10%，与前循环大血管闭塞相比，BAO具有高致残率和高病死率的特点[1-4]所致的缺血性卒中的治疗措施包括抗血小板聚集药物、抗凝药物、溶栓药物(静脉、动脉)、血管内治疗以及联合治疗。虽然溶栓治疗能够明显提高基底动脉的再通率、改善预后，但病死率仍高达56%[3]。尽管国外及中国《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识()》一致推荐急性大动脉闭塞首选血管内治疗[5-6]，但证据主要来源于前循环大血管闭塞的随机对照研究结果[7-9]。目前鲜见BAO机械取栓的随机对照研究，现有的文献报道多为单中心研究结果。因此，本文回顾性纳入年9月至年12月海军医院神经外科收治的30例BAO行血管内治疗的患者，分析支架取栓的疗效及安全性，以期为BAO的血管内治疗提供依据。
资料与方法
1.一般资料:30例BAO中，男22例，女8例;年龄为31一84岁，平均(65.0±12.4)岁。急性缺血性卒中试验(TrialofOrginAcuteStrokeTeatment,TOAST)分型:心源性栓塞型15例，大动脉粥样硬化型11例，动脉夹层2例，原因不明2例。术前美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)评分的中位数为25(13,29)分;发病到血管再通的中位时间为.5(.8,.3)min。入组的30例BAO患者均未合并需要同时行血管内治疗的椎动脉狭窄或闭塞。患者或家属均签属知情同意书。
2.影像学评估:(1)取栓操作前数字减影血管造影(DSA)提示16例为基底动脉末端闭塞[血栓累及一侧或双侧小脑上动脉和(或)大脑后动脉];14例为基底动脉主干闭塞(血栓位于小脑上动脉及椎-基底汇合部之间的任意部位)。术前19例存在小脑后下动脉和(或)小脑前下动脉软膜血管代偿、后交通动脉代偿，11例未见明显侧支循环代偿。(2)取栓术后血管再通的等级按改良脑梗死溶栓(modifiedthrombolysisincerebralinfarction，mTICI)分级评价:0级为闭塞血管未再通;1级为梗阻以远有少量前向血流但远端血管对比剂充盈缓慢;2a级为梗阻以远有前向血流但灌注面积小于正常情况的50%;2b级为梗阻以远有前向血流且灌注面积50%，但仍不完全;3级为远端血管完全充盈显影且与正常一致。其中mTICI为2b/3级定义为血管成功再通。
3.手术方法:桥接治疗(静脉溶栓+支架取栓)8例，直接支架取栓22例。首选手术策略为有中间导管辅助的Solumbra技术取栓;血管过于扭曲致中间导管到位困难时，采用无中间导管辅助的单纯支架取栓。(1)Solumbra技术取栓(17例):6Fr导引导管(Chaperon,MicroVention公司，美国)置于椎动脉V2段，5Fr中间导管(Navien,eV3公司，美国;或Sofia,MicroVention公司，美国)辅助Rebar18微导管(eV3公司，美国)及微导丝(Traxcess14,MicroVention公司，美国;或Transend-PLATINUM,BostonScientific公司，美国)超选至大脑后动脉，释放取栓支架(SolitaireAB,eV3公司，美国;或TrevoProvue,
ConcentricMedical公司，美国;或ReviveSE,Codman公司，美国)，释放取栓支架并静待3min后将支架部分完全回收入5Fr中间导管内，同时经中间导管及导引导管持续负压抽吸直至中间导管撤出体外(图1)。(2)无中间导管辅助的单纯支架取栓(13例);6Fr导引导管置于椎动脉V2段，微导丝辅助微导管超选至大脑后动脉，释放取栓支架并静待3min后将支架部分回收入微导管内，同时回撤支架及微导管并经导引导管持续抽吸，直至支架撤出体外(图2)。若一次支架取栓未实现血管再通时，重复上述手术操作。(3)双支架取栓、球囊扩张术、支架成形术等作为常规取栓手术失败时的补救治疗措施(图3)。
4.药物治疗:(1)发病4.5h静脉时间窗内的患者均给予标准剂量(0.9mg/kg)的阿替普酶静脉溶栓治疗。给予静脉溶栓的患者，血管内治疗术中不予全身肝素化;若未给予静脉溶栓治疗，股动脉穿刺成功后即给予全身肝素化[46ml生理盐水+2支肝素钠(每支mg/2ml)配液，0.67mg/kg给药，此后每30min给药1次]。(2)需要支架成形术治疗的患者术中均给予替罗非班治疗(按说明书剂量执行)，负荷量静脉推注后半量维持。术后复查头颅CT显示无出血后给予负荷剂量的阿司匹林(mg)和氯毗格雷(mg)，替罗非班在4h后逐渐减量，36h内停用。(3)其余围手术期用药均按《中国急性缺血性卒中诊治指南())执行[10]。
5.预后评估标准及随访:(1)主要观察指标为术后90d的改良Rankin量表评分(mRS);mRS≤3分定义为预后良好，mRS≥4分定义为预后不良。(2)次要观察指标为支架取栓后基底动脉再通达到mTICI2b/3级的比例、术后24h的NIHSS评分变化、并发症及血管再通率以及预后影响因素等。术后90d通过门诊复诊或电话询问等方式进行随访。
6.统计学方法:采用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析;非正态分布计量资料采用中位数(M)和四分位数(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料组间比较采用Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.手术结果:本组30例患者中，87%(26/30)的闭塞血管实现血管成功再通(mTICI2b/3级)，其中54%(14/26)为一次支架机械取栓血管再通即达到mTICI2b/3级。Solumbra技术组一次取栓血管成功再通率为69%(11/16);单纯支架取栓技术组为30%(3/10)。术后24hNIHSS评分的中位数为3分(1,15)。
2.并发症或不良事件:术中3例取栓过程中发生血栓脱落导致大脑后动脉异位栓塞，术中即刻动脉夹层致血管再闭塞2例，最终均未再通。术中平板CT扫描见脑干出血转化1例并最终死亡;术后2例发生无效再灌注，1例在术后2h因突发心肌梗死致心跳骤停而死亡。
3.随访结果:除住院期间2例死亡的患者外，其余28例患者均在术后90d进行门诊复诊或电话询问随访。术后90d的预后良好率(mRS≤3分)为67%(20/30)，包括mRS评分0分5例，1分8例，2分4例，3分3例;预后不良率(mRS≥4分)为33%(10/30)，包括mRS评分4分2例，5分5例，6分3例(死亡)。4例血管再通未达到mTICI2b/3级的患者均预后不良。TOAST分型为心源性栓塞型的患者中，87%(13/15)的患者均预后良好(mRS≤3分)，且无死亡病例;大动脉粥样硬化型患者的预后良好率为45%(5/11)。1例在术后1个月因多器官功能衰竭而死亡。
4.统计学结果:本组30例患者术后NIHSS评分中位数较术前明显降低(分别为3分、25分，P=0.)。单因素分析表明，Solumbra技术取栓组一次取栓血管再通达到mTICI2b/3级的比例明显高于单纯支架取栓组(分别为69%,30%,P=0.)，且90d预后良好率明显增加(分别为88%,38%,P=0.);心源性栓塞型患者的预后良好率明显高于大动脉粥样硬化型患者的预后(分别为87%,45%,P=0.)(表1)。
讨论
BAO是后循环卒中最严重的类型。BAO单纯抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的病死率高达86%[2]。即使给予抗血小板聚集药物、静脉溶栓或血管内治疗等联合治疗，仍有68%的患者预后不良，病死率高达36%[11]。小样本研究报道表明，有侧支代偿的症状性颅内慢性椎一基底动脉闭塞的介入开通成功率为84.6%，预后良好率为92.3%[12]。慢性椎一基底动脉闭塞的患者由于有侧支代偿，临床症状相对较轻;而急性BAO由于缺乏或短时间内难以建立有效的侧支循环代偿，因此患者发病后症状往往较重，需要紧急血管内治疗。年Singer等[13]发表的关于BAO机械再通的ENDOSTROKE研究结果表明，在一定时间窗内对BAO患者行机械取栓治疗的预后良好率为42%(mRS≤3分)。本研究结果表明，BAO发病12h内行支架机械取栓治疗，血管成功再通率(mTICI2b/3级)为87%(26/30);术后90d的预后良好率(mRS,3分)高达67%(20/30)，病死率为10%(3/30)。血管再通是BAO预后良好的前提[3,14]。一项Meta分析研究表明，BAO血管再通治疗后的病死率下降了2倍[15]。本组支架机械取栓术后血管再通达到mTICI2b/3级的比率为87%(26/30)，与文献报道的BAO血管内治疗后89%的血管成功再通率[16]及REVASCAT研究中88%的血管成功再通率[17]的结果相似，略高于MRCLEAN的研究结果(58.7%)[7]和ESCAPE的研究结果(72.4%)[8]。本研究高血管再通率的主要原因:一方面是因为在病例筛选时排除了串联病变(即BAO同时合并椎动脉狭窄或闭塞且需要血管内治疗)的患者，手术径路相对通畅，手术策略、操作流程相对固定;另一方面是首选有中间导管辅助的Solumbra技术取栓，能提供有效的支撑并能最大限度地接近血栓，在中间导管持续接触血栓抽吸和支架-中间导管夹固血栓的双重作用下，有效提高了成功率和降低血栓脱落的风险[lad0鉴于血管内治疗能明显提高BAO血管的成功再通率，越来越多的研究报道倾向于采用血管内治疗BAO[19-21]。
动脉粥样硬化狭窄是导致颅内动脉闭塞的主要病因。基于多中心的中国颅内动脉粥样硬化研究(CICAS)的后期分析表明，伴有动脉硬化狭窄的患者住院期间神经功能恶化的概率大于非动脉粥样硬化的患者(OR=2.86;95%Cl:1.19一6.87)[22]。溃疡性粥样斑块导致的动脉硬化狭窄行机械取栓时可能导致血管再通率下降及动脉夹层[23]。一项单中心BAO机械取栓结果表明，与心源性栓塞型相比，大动脉粥样硬化型导致的BAO预后良好(mRS≤2分)的比例明显降低(分别为37.5%,62.5%)，不良预后(mRS,3分)明显增高(分别为76.9%,15.4%)[24]。后循环动脉粥样硬化狭窄导致的大动脉闭塞多预后不良，这一结论与前循环动脉硬化狭窄性闭塞预后更好的观点相反[25]，本组病例也得到类似结果。本组病例术后90d时mRS≤3分的比例为67%(20/30)，高于BASICS登记的研究结果[11]。一项基底动脉取栓荟萃分析结果表明，心源性栓塞型是BAO机械取栓术后良好预后的预测因素[26]。本组病例以TOAST分型进行亚组分析表明，心源性栓塞型患者术后90d的预后良好(mRS≤3分)率明显高于大动脉粥样硬化型的患者(分别为87%,45%,P=0.)。一方面由于心源性栓塞型卒中多骤发起病，短时间内即出现严重的神经功能缺损体征，从而能被及时发现并就诊;另一方面可能与侧支循环代偿有关，若存在良好的侧支代偿，即使大动脉闭塞组织缺血、缺氧程度相对较轻，短时间内不会导致严重的神经功能缺损。因此，有观点认为有良好侧支代偿的慢性椎一基底动脉闭塞行血管内治疗仍可获益[12]。而后循环慢性动脉硬化狭窄的临床症状不典型，易被临床忽略，一旦大动脉闭塞得不到有效的侧支代偿供血，易导致不可逆的神经功能损害。然而，这一猜测仍需日后大样本数据的证实。
本研究除了支架机械取栓外，球囊扩张术(2例)、支架成形术(1例)、双支架取栓(1例)等作为常规支架取栓失败后的补救治疗措施应用于部分病例。取栓支架在通过局部动脉粥样硬化狭窄处易导致支架挤压变形、血栓脱落，反复操作亦可能造成取栓失败且加重狭窄局部内皮的损伤，甚或出现动脉夹层或闭塞。对狭窄局部行球囊扩张术或支架成形术可以提高取栓效率。"Y”形双支架用于颈内动脉末端“T”形血栓(2个取栓支架同时超选大脑前动脉及大脑中动脉)的取栓已有相关文献报道，对于分叉部血栓取栓效果显著[27]。而正常情况下基底动脉末端发出双侧大脑后动脉(先天发育异常除外)，呈“T”形或“Y”形改变。由于单一取栓支架一次只能超选一侧大脑后动脉，基底动脉末端血栓在取栓过程中可能会向对侧大脑后动脉移位，从而导致取栓失败。因此，可以尝试同时超选双侧大脑后动脉行“Y”形双支架取栓。本研究中1例基底动脉末端栓塞单一支架取栓时血栓反复向对侧移位，行双ReviveSE支架取栓，一次血管成功再通。由于后循环血管直径较前循环明显偏小，行双支架取栓对血管内皮损伤较大，其安全性有待于进一步研究证实，不适宜常规应用。
本组病例术中及术后的并发症包括血栓脱落导致远端异位栓塞、动脉夹层、血管再闭塞及出血转化等。其中2例异位栓塞、2例动脉夹层(其中1例致椎一基底汇合部血管完全闭塞，未再通),1例发生脑干出血转化，2例血管再通后出现无效再灌注症状恶化(1例死亡，1例发展为闭锁综合征)。本组的病死率为10%(3/30)，低于文献报道的36%[11]。死因包括心源性碎死(1例)、中枢性呼吸循环衰竭(1例)和肺部感染致感染性休克死亡(1例)。
本研究有一定的不足之处，如入组例数相对较少，且在病例筛选时有一定倾向，可能会导致结果有所偏差。由于早期临床治疗经验缺乏，一些适合Solumbra技术取栓的病例仅选择单纯支架机械取栓，可能对结果有一定的影响。
总之，BAO行支架机械取栓治疗的血管再通率较高且安全可行，并可获得较高的90d预后良好率(mRS≤3分)。选择适宜的支架取栓技术有利于提高血管再通率。心源性栓塞型可能是预测BAO机械取栓再通后良好预后的重要因素，但仍需要大样本的研究证实。
参考文献
往期回顾
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
加强急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的救治
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
脑动静脉畸形介入治疗中国专家共识
年第十二期“专家论坛”
急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（）
健康热线：