进展性短暂性脑缺血发作的急诊血管内治疗

摘要

短暂性脑缺血发作（TIA）是急诊医学常见的一组综合征。常用的治疗措施是抗血小板治疗，如阿斯匹林加氯吡格雷，以及纠正诱发因素，如低血压，部分病人则需使用抗凝治疗。尽管如此，仍有一部分病人令临床棘手，在住院或留观治疗期间呈现进展性病程，表现为发作次数增加、发作时间延长，后循环TIA的病人可呈现进行性意识障碍。此种情况若得不到有效、及时和持续的血运重建，将发生脑梗死甚至死亡。年6月至年12月期间，笔者共为例症状性脑动脉狭窄的病人进行了支架成形术治疗，其中21例为进展性TIAs，现结合笔者的经验，进行讨论。

▲TIA的病理生理分型

1.栓塞性TIA。2.穿通支（腔隙性）TIA。3.大动脉（低血流）TIA。

TIA的病理生理分型的意义：有助于指导治疗。对大动脉狭窄性TIA进行血管重建术，能使病人获益。而对未进行血管重建术的大动脉狭窄性TIA病人，使用扩血管药和降压药，有可能增加TIA的发作次数，甚至发生分水岭梗塞。对于心源性栓塞性TIA病人，抗凝治疗十分重要。对于动脉-动脉栓塞性TIA病人，有大的溃疡斑块或狭窄率50％者，可以进行抗血小板和颈内动脉内膜剥脱术或支架成形术治疗；对于狭窄率50％的病人，则以内科治疗为主。对于腔隙性TIA病人，则采用抗血小板和抗高血压治疗为主，纠正危险因素。

▲大动脉（低血流）TIA的临床诊断

1.病史：病史中的一些特殊临床表现提示有脑动脉狭窄，如大动脉狭窄性TIA或分水岭梗死。

2.大动脉（低血流）TIA的特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。一种少见的特殊发作——TIA抖动性发作，在卧位或坐位直立后发作，平卧后缓解，强烈提示为动力性狭窄。注意应与癫痫相鉴别，因为它是可以治愈的，所以及早诊断和及时进行血管重建意义重大。

分水岭梗死的临床诊断线索：

①病史中有全身血压下降的佐证；②由坐位或卧位变为直立位时起病；③病史中反复一过性黑朦；④颈动脉检查发现有高度狭窄；⑤影像学上发现符合分水岭梗死的表现。影像学依据：有大动脉狭窄的证据，在分水岭区发生梗塞，在评价分水岭梗塞时，MRIT1和T2加权以及FLAIR成像优于CT，分水岭梗塞包括皮层分水岭梗塞，内分水岭梗塞，采用模板有助于提高这个亚组梗塞的检出和进行有别于其他脑梗死的治疗。

3.脉搏检查：上肢桡动脉脉搏检查：检查者用食指和中指的指腹触及桡动脉，可获知锁骨下动脉血流是否丰富的情况。一侧脉搏搏动延迟、减弱或缺乏是动脉循环受损的重要征象，提示该侧锁骨下动脉的狭窄或闭塞。

4.上肢血压：获得标准血压的体位为坐位。美国心脏协会建议血压的读取方法为：两个连续的声音提示为收缩压；当声音消失时为舒张压。必须测量双上肢血压，两侧可以有mmHg的差异。两侧收缩压或舒张压相差≥20mmHg时，提示血压低的一侧锁骨下动脉有狭窄，甚至可追溯至近心端的动脉。

5.头颅和颈部听诊：在传导动脉血流涡流而形成的低调声音时，钟型听诊器较隔膜式听诊器使用效果好。中等程度血管狭窄可导致短暂、局限性杂音；严重狭窄使杂音持续时间长；并且强度增加；血管完全闭塞时杂音消失。在声音最强处听诊；适度加压听诊；掌握正确听诊位置。常用血管杂音听诊位置为：颈动脉分叉处、锁骨上窝（锁骨下动脉）、眼眶部（眼动脉）、头后部下方（椎动脉）。颈动脉分叉处：颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处，相当于甲状软骨水平或第*颈椎水平。椎动脉：头后部下方。锁骨下动脉：听诊区为锁骨上窝。眼动脉：起源于颈内动脉虹吸部，在眼眶部听诊。

▲大动脉（低血流）TIA的影像诊断

1.无创性检查：颈部超声、TCD、CTA、MRA。

2.脑血管造影。

3.其他：CT和CT-perfusion和MR-diffusion，SPECT、PET。

▲大动脉（低血流）TIA的治疗

1.阿斯匹林加氯吡格雷。2.部分病人可考虑使用抗凝治疗，特别是脑动脉呈次全闭塞的病人。3.抗凝和抗血小板治疗仍然频繁发作的病人要注意血容量和血压。4.血管内治疗。5.纠正危险因素。

▲进展性大动脉（低血流）TIA的血管内治疗

在笔者的21例进展性TIA的病人中，脑血管造影均显示有“罪犯”病变存在，呈现70％的狭窄，其中17例为次全闭塞（狭窄率90％）。病变部位：颈内动脉4例（2例为夹层）、大脑中动脉:例、椎基底动脉13例。20例接受了支架成形术治疗，均立即建立了良好的血流，即TICI3级，临床表现缓解。但1例于术后48h发生高灌注综合征，表现为SAH，经积极降压、止血与对症等处理，2w后出院。临床随访平均7个月，均未再发生缺血性神经事件。21例中仅1例病人（基底动脉次全闭塞）不同意血管内治疗，于12h后死亡。

对于进展性TIAs的病人，及时、有效和持续的血运重建是挽救缺血性半暗带、终止TIA反复发作、减少卒中率与死亡率的有效方法。围手术期需要严格地评价效益,风险比和仔细地监护与处理，特别是要注意预防和及时处理血运重建术后的高灌注综合征。

转载声明：版权申明

来源：医学网

赞赏

长按







































北京中科白殿疯医院地址
中科白癜风恢复美丽黄皮肤