监测有道一例典型重型颅脑损伤病例汇报

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今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，医院胡炜教授带来的：一例典型重型颅脑损伤病例汇报，文末由医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长侯立军教授及联勤保障部队第医院神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员王玉海教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。一例典型重型颅脑损伤病例汇报

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精彩点评

在这个病例中，胡教授谈了他们对脑外伤这类常见病的一些治疗体会，提出了一些值得推广的治疗理念以及相应的手术技巧。比如如何保留颞浅动脉，我觉得脑外伤手术保留颞浅动脉是一个很好的理念，因为颞浅动脉的保留对术后减轻脑水肿有好处。比如介绍了术后用灌注CT来观察脑灌注压的变化，实际上我们监测颅内压，也是为了更好地了解脑灌注压。

但是我也有一些不同的看法，想和大家分享一下。

首先是手术的问题，GSC12分的病人，是双侧的额叶脑挫裂伤，这样一个病例，我更倾向采取偏一侧的冠状瓣入路，更多地把双侧脑挫裂伤清除，减少出血的机会和颅内的压力。而GCS12分的病人在双额叶的脑挫裂伤彻底清除之后，颅内压已经下来了，这时候还要不要去骨瓣减压？我觉得这是一个值得商榷的地方。

还有就是关于手术的一些理念，我特别同意做颞叶骨瓣尽量低来达到对脑干减压的效果，但是我建议额叶这一侧，在做的过程中骨瓣可以稍微多保留一点，因为这部分对减压的作用不是特别大，对术后的颅骨修补也没什么好处。

另外我想谈谈，对于这样一个内开放的病人，抗菌素的选择。我更倾向选择一些阶梯性的治疗，因为病人有内开放，就既要兼顾阳性菌，又要兼顾到阴性菌。与此同时，从颅底到鼻腔，还要有一些脑脊液漏的预防性措施。

还有一点，也是现在讨论比较热列的话题，关于高渗盐水的使用。对于额叶脑挫裂伤的病人来说，尤其是比较严重的脑挫裂伤，如果容易合并下丘脑损伤，我不建议用高渗盐水来进行减压，更倾向用甘露醇或者用其他的方法来对颅内压进行干预。

最后是关于硬膜下积液的问题，实际上胡教授对硬膜下积液的处理做得非常好，主要是靠近颞叶有一些积液，而通过腰穿的处理，硬膜下积液得到了很好的解决，现在病人也已经慢慢恢复。总的来说，这是一个非常成功的使用多模态、多种方法来解决脑外伤普遍性问题的病例。

侯立军教授

医院神经外科主任

精彩点评

胡教授分享了一个很好的病例。这是一个进展型双额叶脑挫裂伤的患者，胡教授团队及时发现病人病情的变化并做了及时的处理，取得了良好的治疗效果。在治疗过程中胡教授采用了标准大骨瓣减压术，术后第天，病人出现了外伤性脑缺血（不一定是脑梗塞）。在术后1天，又出现了第2个并发症——对侧硬膜下积液，但是在胡教授团队的积极处理下，取得了良好的预后。

总体来看，胡教授团队对整个颅内压增高的治疗是比较准确的，但我们有些自己的看法：第一，这个病人9点受的伤，10医院行头颅CT检查示双额叶脑挫裂伤。按照目前的做法，此类病人我们当时就会放一个脑室型的颅内压探头，它可以使我们更加精准观察ICP的变化并把握好手术时机，在此基础上再行镇痛镇静，可能会更加安全。

第二，该病人在17:0的时候CT显示挫伤及血肿增加，患者意识下降。该患者GCS降了几分？这点没有提到。病人入院的时候是12分，如果没有ICP监测，只要GCS降低两分，就要积极的复查头颅CT，查明原因后尽早行开颅手术。

第三，该病人术中放置的是组织型ICP探头，初始ICP是9mmHg，去骨瓣之后关颅时ICP是22mmHg。此类患者多数是由枕部着力对冲伤所致，其手术过程中尽可能采用控制减压技术，使ICP逐步降低，防治术中迟发血肿及术中急性脑膨出的发生。

病人术后第天行CTP检查发现双额叶有缺血性的改变。之所以强调是缺血而不是梗塞，因为没有行CTA检查，一般梗塞是由于血管闭塞后才会引起梗死。临床中很多CT检查有低密度改变患者多为脑缺血，真正发生血管闭塞的较为少见，如果该患者做了CTA将对患者的治疗有很大的指导价值。对于此类患者，我们的体会是术后液体量维持在-4ml。如果容量过低，即使维持了出入量的平衡，但整个血管不能充分扩张，病人就容易发生脑缺血。除此之外，还要考虑患者的脑灌注压。做颅内压监测的本质更重要的是监测患者的灌注压，要保证脑灌注。如果ICP监测颅压很好，但是灌注压很低，患者也容易发生梗塞。

关于该患者是否有颅内感染，我觉得依据不充分，颅内感染的确定要通过脑脊液常规、生化、培养及全身表现综合判定。

后期该患者减压窗对侧出现了硬膜下积液，胡教授通过置管引流、绷带骨窗处加压包扎等方法使积液消失并避免了对侧积液复发。避免硬膜下积液复发最根本的措施是尽早行颅骨修复，所以如果该患者没有颅内感染，最好尽早行颅骨修复。该患者最后一张头颅CT片子显示还有纵裂积液，后期还要小心脑积水的发生。

王玉海教授

中国人民解放军联勤保障部队第医院神经外科主任为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun

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