溶栓还是等待疑似心梗病例的两难抉择

2016-11-21 来源：本站原创浏览次数：次

在开始今天的讨论之前先上两个病例。

病例1

68岁男性，因「心前区压榨性疼痛30分钟」入院。

查体：血压：/mmHg，急性痛苦貌，神清，双肺呼吸音粗，散在湿啰音，心律：65次/分，无杂音，双下肢轻度水肿。

10年前曾因心梗溶栓治疗（具体不详），5年前曾患脑梗塞（具体不详）。

急查心电图：1.窦性心律；2.II、III、AVFV1－V3ST段明显抬高，急查肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I（CTnI）正常。主动脉全段CT：未见明显夹层征象。

病例2

56岁男性，因「突发胸痛1小时」入院。

查体：血压：/88mmHg，急性病容，神清，双肺呼吸音清，心律：86次/分，无杂音，双下肢无水肿。

急查心电图：1.窦性心律；2.V1－V3ST段抬高超过0.5mV，急查CKMB、CTnI阴性，1小时后复查仍为阴性。

这两例都医院疑似心梗病例，医院均没条件开展PCI，医院路程远，是否应该紧急溶栓治疗？

理论回顾

心肌梗塞全球统一定义对急性心梗诊断标准的界定：心肌坏死的生化标志物（推荐cTn）升高超过正常参考值上限的第99百分位，伴有下列情况之一：

心肌缺血的临床症状：新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或左束支传导阻滞）；

心电图上新发病理性Q波形成；

新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

这个诊断标准也被形象的称为心梗「1+1」诊断标准。按照这个标准心肌酶学的增高是急性心梗诊断中不可缺少的部分，有重要意义。

欧美及我国急性ST段抬高心梗（STEMI）指南均强调溶栓治疗在STEMI治疗中重要意义。

溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓是较好的选择。

溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

指南指出，STEMI时，溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。

深度剖析

虽然目前STEMI中PCI已成为紧急血运重建首选方法，但由医院还没有条件开展PCI治疗。

医院因为地理位置、交通情况等原因往往不能医院，因此静脉溶栓治疗仍是我国STEMI最重要的治疗方法之一。

CTn、CKMB的检测窗口期一般4小时左右，故可能出现病人的心电图和临床表现都较典型，但在早期心肌酶学指标均正常，甚至在8-10个小时才出现升高。

如何在这个黄金时间段内把握医疗决策？

如果是PCI治疗，按照指南精神可以不用进一步等待心肌酶学指标增高，因为一旦造影排除心梗，后续的球囊扩张和支架介入随即可以终止。

但如果是溶栓治疗，一旦决策错误开弓没有回头箭，因此医生正确的决策尤为重要。

病例1：在双联抗血小板、稳定斑块、硝酸甘油扩冠、血压控制平稳后复查肌钙蛋白仍然没有明显增高，征求患者家属意见并签字后采用溶栓治疗方案。

尽管适应证和禁忌证把握得当，溶栓治疗方案合理，溶栓过程全称监护，但是病人还是在溶栓治疗1小时后出现神志淡漠，急诊头颅CT证实右侧基底节出血、破入脑室，病人次日抢救无效死亡。

好在患者第三次CTn检查明显增高，证实诊断正确，同时溶栓前反复说明风险并签字，医护人员尽心尽职取得病人家属的理解没有演变成一场纠纷。

病例2：同样在采取双联抗血小板、稳定斑块、硝酸甘油扩冠等治疗，间隔3小时连续复查2次肌钙蛋白仍为阴性。

患者疼痛加重，在与患者及家属沟通并签字后同样采取溶栓治疗，患者治疗后未出现ST段明显回落，胸痛症状同前，次日再次复查肌钙蛋白仍为阴性。

后行二维超声检查证实为主动脉夹层。尽管没有引起夹层破裂出血，经管医生仍是心有余悸，一旦破裂后果不堪设想。

溶栓治疗有着比PCI更多的禁忌证和治疗风险，一旦治疗失败这些禁忌证都会被放在放大镜下细细审视。

本文转载自重症时间