易被忽视的老年体位性低血压

在临床工作中，体位性低血压（OH）并不少见，尤其是在老年人群中，该病的发病率更高（图1），处理也更为棘手。临床医生，特别是经常接触老年患者的医生应重视此类患者的诊治。临床研究和流行病学调查证实，OH与心脑血管疾病（如脑卒中、心肌梗死、冠心病等）、心脑血管事件死亡和全因死亡密切相关。对于高危人群，早期识别和诊断OH可正确评价患者状况，有助于指导治疗、改善患者预后。

　　病例

　　患者男性，80岁，因“阵发性头晕加重1年，一过性意识丧失1个月余”入院。

　　现病史3年前，患者出现阵发性头晕，症状较轻。近1年来，头晕症状加重且发作频繁，每天发作1~2次，持续2~3秒，多发生于由坐位起身行走1~2分钟后。入院前1个月，患者有1次步行20米左右后，突然意识丧失、跌倒并伤及头部，家人呼之不应，症状持续10秒后神志恢复。患者无心悸、胸闷、抽搐等症状。意识丧失时未测血压及心率。此次以“晕厥待查”收治入院。

　　既往史患者有高血压，长期服药控制血压；患2型糖尿病，通过饮食控制改善血糖；患慢-快综合征伴持续房颤，已行永久起搏器置入术。

　　查体血压为/70mmHg，体温为36.2℃，脉搏为70次/分，呼吸为18次/分；双肺呼吸音清，房颤心律；腹软，双下肢无水肿。

　　辅助检查经颅多普勒超声（TCD）检查示基底动脉血流速度减慢；颈动脉B超示双侧颈动脉硬化，但血流未见异常；动态脑电图检查未见异常。

　　诊断该患者的鉴别诊断应从以下几个方面考虑：①神经介导性晕厥，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征性晕厥、情景相关性晕厥；②各种原因所致的脑供血不足；③心律失常；④器质性心脏病，包括瓣膜病、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病、心房黏液瘤、主动脉夹层、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压等疾病；⑤OH还可由自主神经功能障碍、血容量不足及药物反应等引起。

　　该患者为老年人，有高血压病史，头晕症状反复出现，且体位改变可诱发其发作。入院后，给常规检查并行体位性血压监测，结果提示，患者卧立位血压变化幅度大，收缩压最大降幅为40mmHg，舒张压最大降幅为25mmHg；血压下降时，心率增快10次/分。依据现有诊断标准，考虑该患者为OH。

　　发病机制

　　因自主神经反射弧受疾病或药物影响、心肌收缩力及血管反应性降低、血容量不足或激素反应性缺失等原因，导致OH患者体内的平衡机制不足以使降低的血压恢复正常，最终出现器官的低灌注状态。

　　老年人发生OH的两大原因是：①功能性OH，多由失血、脱水、使用降压药、活动较少或长期卧床等因素所致；②神经源性OH，分为原发和继发两类；原发神经源性OH多由自主神经功能障碍型多系统萎缩（Shy-Drager）综合征、多发性神经系统萎缩等疾病引起；继发神经源性OH多由糖尿病、酒精性神经病变、帕金森病等引起。

　　临床表现

　　OH在老年、高血压及糖尿病患者中较为常见，尤其是服用多种降压药者，其临床表现不典型，

轻微OH患者可出现头晕、头痛、食欲不振、乏力、晕车等症状。严重者可出现直立性眩晕、四肢厥冷、心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊等症状，而头晕、晕厥、跌倒这些症状大大增加了骨折的发生率。

　　对于老年患者，视力改变、跌倒、发音含糊、认知功能受损等症状更为常见，而乏力、精神疲惫、情绪压抑、抑郁、视力及听力下降等症状可诱发或加重老年期痴呆。

　　此外，也有一部分患者仅表现为血压下降但无相应症状，这时OH是其跌倒或晕厥的高危因素。

　　治疗

　　治疗原则老年OH患者的治疗原则是提高站立位时的血压、缓解不适症状、减少并发症、改善患者生活质量。原则上，只有患者出现症状时才须治疗。

　　非药物治疗多数患者经非药物治疗（图2）可缓解，即使开始药物治疗，也应继续行非药物治疗。此外，对于严重的OH者，可在药物治疗同时增加倾斜训练，通过训练其站立位时的适应过程改善自律性反射。

　　药物治疗对于经非药物治疗后仍有症状者，须行药物治疗。常用药物有：①氟氢可的松，首剂量为0.1mg，qd，以后可每周增加0.1mg，直至出现水肿或已达到最大剂量（1mg，qd）；②米多君，首剂量为2.5mg，tid，根据患者的耐受力逐渐加量，直至最大剂量（10mg，tid）；为达到最好效果，第1剂应在清晨起床前后服用，第3剂应在下午或晚些时候服用，避免在晚餐后或就寝前4小时内服用此药；③吲哚美辛等非类固醇类抗炎药，使用时须注意老年患者的胃肠道及肾脏副作用；④吡啶斯的明，机械性肠梗阻及泌尿道梗阻者禁用；⑤促红细胞生成素，可用于由贫血导致的OH。

　　特殊类型患者的治疗老年OH合并卧位高血压者的治疗是临床上的一个棘手问题。在提高患者站立位血压的同时，不改变其卧位血压是治疗此类患者的关键。医生可尝试以下方法治疗：①降压药减量或调整为不易诱发OH的降压药；②睡前适量饮用酒精性饮料，以扩张血管；③夜间使用经皮肤吸收的硝酸甘油贴片，以降低卧位血压；④避免下午或长期使用拟交感神经药。

　　诊断及鉴别诊断

　　对于高度怀疑OH者，须详细询问病史，分析常规检查的结果，反复多次行卧立位血压测量。

　　因原发神经源性OH是一种以植物神经功能障碍为主的中枢神经系统多发性变性疾病，故其诊断较为困难。该类OH多于中年后发病，男性多于女性，起病缓慢，多在晨起、登高、行走、站立排尿时发病，站立位时出现血压下降，且不伴心率改变。患者常有尿频、排尿困难、腹泻、便秘、少汗或无汗等植物神经功能失调症状。

　　确诊后须明确病因，检查患者是否有引起OH的原发性疾病（如肾上腺皮质功能减退、糖尿病及相关的药物治疗史）有助于鉴别诊断。有时，OH的病因难以判断，可通过多种辅助检查帮助诊断。例如，测定卧立位时的心率，站起时若心率增快＜10次/分，提示患者的加压反射功能低下；若其出现心动过速（即心率增快＞20次/分），则提示血容量不足或交感神经功能异常。此外，冷加压试验、卧立位时的血浆去甲肾上腺素水平及直立倾斜试验等方法均有助于诊断。该病的诊断标准见上表。