病例分享陈涛急性心肌梗死治疗一例

一、病例简介

病例资料：患者男性，72岁。

主诉：胸痛2天。

入院时间：年5月3日，11:50。

现病史：患者入院前2天，无明显诱因出现胸痛，主要以右侧疼痛为主，持续约2小时后缓解，偶有恶心症状，与呼吸无关，无呕吐，无大汗，乏力，无心慌、心悸等不适出现，当时未检查治疗。之后，患者上述症状间断出现，当日凌晨5点再次出现疼痛，于急诊科就诊，给予对症处理后，症状缓解不明显。于是到我院门诊就诊，门诊以心肌梗塞收入，自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，近期体重无明显增减。

既往史：既往在我科多次住院诊断为“前列腺增生伴感染,急性膀胱炎,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,高血压病3级极高危,颈动脉动脉粥样硬化症,左侧腹股沟疝,心律失常心房颤动,颈椎退行性变,血脂代谢异常”，长期口服降压药物，具体药物不详。

二、入院检查

体格检查：T:36.0℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg。胸廓呈桶状胸，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，肋间隙增宽，语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊呈过清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动左第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界正常，心率60次/分，心律齐，心音正常，心前区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。

辅助检查

门诊心电图：窦性心动过缓，II、III、aVFST段呈弓背抬高，Q-T延长。

入院后超敏肌钙蛋白.3pg/ml↑,肌红蛋白.5ng/ml↑。

入院心电图

三、诊断与鉴别诊断

入院诊断：

1、冠心病，急性下壁心肌梗死，心律失常，窦性心动过缓；

2、高血压病3级极高危；

3、慢性阻塞性肺疾病；

4、颈动脉动脉粥样硬化症；

鉴别诊断：

1、急性肺梗塞：可表现为胸痛、呼吸困难、咯血等症状。但心电图、心肌酶学、心脏超声不支持。

2、主动脉夹层：可表现为胸痛，放射至后背痛，呈持续性撕裂样疼痛。但心电图、心脏超声、心肌酶学不支持。

3、心包炎：可出现胸痛症状。但心电图特点及心脏超声不支持。

4、食道炎：主要表现为胸骨后疼痛，不伴心电图改变，该患者不支持。

术前治疗：

阿司匹林0.3g/po（嚼服）

硫酸氢氯吡格雷mg/po

瑞舒伐他汀钙片10mg/po

四、冠脉造影

年5月03日16:10患者进入导管室行冠脉介入治疗。

造影结果

行选择性冠状动脉造影，撤出造影导管。造影所见：左、右冠状动脉起源正常。冠状动脉供血呈右优势型，左、右冠状动脉走行区未见钙化影；左主末端狭窄80%；前降支近段狭窄90%；回旋支近中段狭窄50%；右冠状动脉近中段次全闭塞，远段血流TIMI2级。给予肝素IU。插入6FMAC3.5指引导管至右冠口，沿指引导管送入Intution通过狭窄处至右冠状动脉远端，送入抽吸导管吸取血栓，沿导丝送球囊益心达2.0×12mm在右冠病变处预扩张，植入XIENCEPRIMELL3.5×33mm1枚支架，之后，造影见支架覆盖良好，未见残余狭窄，远端血流TIMI3级。

造影图像

左主末端狭窄80%；前降支近段狭窄90%。

右冠状动脉近中段次全闭塞，远段血流TIMI2级。

指引导管：6FMAC3.5BMW导丝通过闭塞病变。

植入XIENCEPRIMELL3.5×33mm1枚支架。

五、辅助检查

心脏超声

左心房增大主动脉增宽

二尖瓣轻度反流

左室舒张功能降低

左室收缩功能测值见下

胸部CT

慢支炎，肺气肿征。

右肺下叶前基底段少许索条影。

所扫肝脏多发囊状稍低密度影，考虑囊肿可能。

双侧胸腔少量积液。

与-11-2比较双侧积液新增，请结合临床。

冠脉CT：

前降支及回旋支近段点结状钙化影，相应管腔轻度狭窄。

右冠状动脉中段点状钙化，相应管腔轻度狭窄，狭窄度约10%。

右冠脉内支架术后改变，请结合临床。

所示心包增厚，右侧胸腔少量积液，肝囊肿。

六、再次介入治疗

年5月19日再次行介入治疗

患者取平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger法穿刺右股动脉成功，置入7F动脉鞘管，给予肝素IU。插入JL4.07F指引导管至左冠口，沿指引导管送入Intuition导丝2根分别至前降支、第二对角支远端，沿导丝送入益心达2.5×12mm球囊于前降支病变处行预扩张，然后沿导丝送入Opticross冠脉超声成像导管分析左主干、前降支病变特点，指导介入治疗。先于前降支病变处植入ResoluteRX3.5×18mm支架一枚，并用NCSPRINTERRX4.0×9mm球囊行后扩张，造影及冠脉超声示支架贴壁良好。然后于左主干病变处植入ResoluteRX4.0×12mm支架一枚，后并用益心达4.5×8H球囊后扩张，造影及冠脉超声示支架贴壁良好。

沿指引导管送入Intuition导丝2根分别至前降支、第二对角支远端。

沿导丝送入Opticross冠脉超声成像导管分析左主干、前降支病变特点，指导介入治疗。

先于前降支病变处植入ResoluteRX3.5×18mm支架一枚。

于左主干病变处植入ResoluteRX4.0×12mm支架一枚。

后并用益心达4.5×8H球囊后扩张，造影及冠脉超声示支架贴壁良好。

七、术后情况

术后效果图

术后药物治疗：

阿司匹林0.1g/poqd

硫酸氢氯吡格雷75mg/poqd

瑞舒伐他汀钙片10mg/poqn

呋塞米20mg/poqd

螺内酯20mg/poqd

厄贝沙坦0.g/poqd

患者于年5月26日住院23天后康复出院。

七、病例总结

该病例成功的关键在于：

1、详尽的病史，清晰的思维，尽快作出诊断与鉴别诊断。

2、争取时间，赢得先机：对于一个急性心肌梗死的患者来说，时间就是心肌，时间就是生命。医者应争取最快的时间为患者做出诊断治疗，才能使患者获益最大化。

3、严密计划，合理安排：根据患者造影后的病变特点，我们实行了先处理罪犯血管的原则，后期再处理复杂的左冠病变，并且根据左冠的病变特点选择了用IVUS指导性治疗从而保证手术的精确性和安全性。

八、专家点评

该病例虽有一定难度，但疾病信息基本完整，临床思维基本正确，治疗方案基本规范，采用IVUS指导非罪犯血管的择期处理符合指南，疗效满意。但“ST段抬高”建议做量化检测，出院时“心肺无明显阳性体征”须仔细考量，至少患者肺气肿征仍存在。

点评专家：

黄岚第三军医大学新医院