总结显微血管减压术后颅内出血上

一、MVD术后颅内出血的概述有国外学者对49家开展MVD的医院进行了调查，其中14家医院发生过手术后死亡，最高病死率达7％；在死亡的原因中，第2位为小脑脑内血肿或后颅窝硬脑膜下血肿。国内文献资料显示，切断岩上静脉后导致小脑、脑干出血或梗死及后颅窝硬脑膜下血肿是导致手术患者死亡的最重要原因。因此，术后颅内出血也被称为MVD致死性并发症。MVD术后出血、血肿形成可在术后数小时、数天、甚至数周后发生，难以精准预见，但多发生在术后24h内。根据出血部位不同，按照发生率高低排序，MVD术后颅内出血包括：手术侧小脑脑桥角(cerebellopontineangle，CPA)出血、小脑脑内血肿、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)、脑室内出血、后颅窝硬膜外血肿、小脑半球静脉性梗塞后出血、远隔部位出血、脑干出血等。术后颅内出血量较大者多表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、血压波动范围大、嗜睡、意识淡漠等，出现这些情况应立即行头部cT扫描，早期发现颅内出血能赢得宝贵的治疗时间和相对较好的预后。当患者出现昏迷、双侧瞳孔不等大、呼吸等生命体征不稳定等脑疝症状时，即使急诊手术减压清除血肿，也往往预后不良。因此，头颅CT一旦发现颅内较大血肿，应立即采用积极的治疗方法，根据血肿的情况和患者的状态决定进一步的救治措施。此类患者脑疝速度发展极快，积极及时的手术清除血肿和后颅窝减压能有效预防脑疝发生。术中清除血肿后，根据颅内压(intraeranialpressure，ICP)情况决定是否需要扩大后颅窝骨性减压范围和开放枕大孔，根据幕上脑积水情况决定是否行侧脑室穿刺脑脊液(cerebrospinalfluid，CSF)外引流术。MVD术后少量颅内出血经过密切观察、保守治疗多预后良好。二、MVD术后颅内出血原因分析1．CSF释放过快和(或)过多：MVD手术中初始探查CPA时释放CSF过快，ICP迅速下降，导致岩静脉或幕上桥静脉撕裂引起颅内血肿或SAH，尤其在脑萎缩的高龄患者，快速释放CSF可使脑组织移位、扭曲的概率增大，增加颅内出血风险。王晓松等报道2例术中CSF放出速度过快，脑组织迅速塌陷后即见淡红色血性CSF由深部流出，术后立即复查CT证实，1例脑干周围及同侧颞部蛛网膜下腔有薄层高密度影，另1例左侧脑室内少量出血。同样过度释放CSF导致CSF容量降低，增加脑组织变形和岩静脉、桥静脉撕裂的风险，容易引发颅内出血。2．小脑损伤：患侧小脑损伤通常由暴力机械牵拉造成。术中切开硬脑膜后，部分患者CSF释放不充分，小脑组织张力较高，为了追求良好的视野显露和手术空间，过度及长时间地牵拉压迫小脑半球，可能造成小脑损伤出血。术中对小脑牵拉方向的错误是导致小脑半球组织损伤、出血的原因之一。左焕琮等通过对牵开小脑的方法进行改进，成功使小脑损伤的概率由0．52％下降至0．22％。3．岩上静脉处理不当：岩上静脉是位于CPA三叉神经根头侧汇入岩上窦的后颅窝最粗大的主要引流静脉，可以是单一主干或由几支属支静脉汇合而成。在TN患者MVD术中，岩上静脉处理不当可导致术后岩上静脉再次出血，形成后颅窝急性硬膜下血肿。文献报道，切断岩上静脉有可能造成极其严重的后果，如小脑梗死后出血，甚至危及生命。如果小脑半球内部存在畸形血管团，岩上静脉作为主要回流静脉被切断后可造成血液回流障碍，进而引发畸形血管团破裂出血。4．手术后血压波动：MVD术中麻醉不平稳或麻醉较浅时，过度骚扰三叉神经根或后组脑神经常可导致血压剧烈波动，甚至诱发颅内出血。梁维邦等对例MVD术后颅内出血的10例患者进行分析，提示血压波动与术后出血密切相关，是导致颅内出血的最直接原因。5．创伤性动脉瘤形成：术中吸引器造成CPA小动脉壁损伤，有可能导致创伤性动脉瘤形成，术后一旦破裂可造成SAH。国外学者通过对术后出现SAH的患者进行血管造影也证实了这一点。6．术中颅内止血不彻底及关颅止血操作不细致：术中如遇意外较多量动脉性或静脉性出血，因术野可操作空间狭小，出血后小脑组织膨起，止血困难，如术者经验不足，往往止血不彻底而至颅内血肿。关颅时硬膜、肌肉、皮下组织渗血未彻底止血，硬脑膜未严密缝合，术后脑组织未能及时复张，出血可通过硬膜缺损处渗至颅内导致SAH或硬膜下血肿，或积聚至硬膜外导致硬膜外血肿。7．手术体位不正确：健侧卧位是MVD常用的手术体位，通常头部下垂并向健侧旋转，颈部稍前屈。如颈部过度扭曲或旋转可能引起静脉回流受阻，进而导致静脉梗塞后出血。如患者头位过高，CPA探查时幕上CSF快速和(或)过量流失，大脑半球组织过度塌陷撕裂幕上桥静脉可导致颅内远隔部位出血。三、MVD术后颅内出血相关因素分析1．年龄：过去一直认为老年患者MVD术后颅内出血发生率比年轻患者高，但近年来国内外临床研究发现，二者发生率差异并不明显。高龄并非MVD的手术禁忌证。相反，由于老年患者脑萎缩致蛛网膜下腔增宽，脑池相对较大，CPA探查开始时CSF释放较容易，手术野暴露较好，小脑受牵拉相对轻微，术后低颅压症状严重程度也相对较轻，这是老年患者行MVD的优势所在。只要能够耐受全身麻醉，高龄因素并不增加术后出血性并发症的发生率。2．血压：对于高血压患者是否会增加MVD术后颅内出血的风险，历来有不同的报道。王晓松等对例接受MVD手术的老年患者[平均年龄为(69±4)岁]与同期手术的年轻患者[平均年龄(46±8)岁]进行分析，结果显示，2组术后颅内出血发生率差异无统计学意义。而陈国强等报道，5例MVD术后颅内出血患者中有3例患有高血压。目前，较为趋于一致的观点为，术前存在未经正规治疗及严格控制的高血压是MVD术后颅内出血的高危因素。3．血糖：多数学者认为糖尿病增加手术风险，但目前尚没有足够的证据，有待进一步研究。从理论上讲，血糖控制不佳的患者血管壁及血流动力学的改变会增加术后颅内出血的风险。而Youn等对MVD患者并发症的危险因素进行分析，认为高龄、卒中病史、多支责任血管压迫是术后发生并发症的危险因素，糖尿病与术后并发症无关。4．颈枕部软组织肥厚程度：有学者认为，对于头颅胖大、颈项短粗肥厚的患者接受MVD治疗时，其手术切口应较常规切口向后下延长到颈上部、二腹肌沟以后枕部颅底区骨质。避免“小切口”造成的术野暴露不佳，过度及长时间牵拉压迫小脑造成的损伤出血。5．后颅窝容积(volumeoftheposteriorcranialfossa，VPCF)：VPCF先天性狭小在脑神经疾病患者中经常可以见到。小脑饱满、桥延池蛛网膜下腔狭窄、绒球小结肥大、岩骨面道上结节明显突出等都可使VPCF变得狭小。有研究认为，VPCF狭小是青少年HFS患病的重要因素。VPCF狭小增加了探查和处理责任血管的难度与危险，术后并发症发生率高。有学者甚至建议，对VPCF狭小的HFS患者于术前行腰大池置管引流，可显著增加手术视野的显露并增大手术操作的空间，减少术后并发症的发生。6．蛛网膜增厚粘连：蛛网膜增厚粘连本身也是脑神经疾病的重要致病因素。蛛网膜增厚粘连导致游离神经、血管困难，增加手术的难度与危险，术后并发症发生率增高。国外学者对经过立体定向放射外科技术治疗后复发的TN患者与未进行放射治疗的患者进行比较分析，前者术中可见蛛网膜粘连显著增厚、血管神经粘连，需要仔细分离，分离难度的增加并不一定影响手术的效果，但是存在较高的风险。7．责任血管因素：责任动脉为粗大、扩张、迂曲、硬化的椎动脉或基底动脉时，张力高而难以推移，勉强推移粗大动脉可能使术后并发症增多，出血的风险增加。有研究发现，多支责任血管压迫较单支血管压迫术后并发症增高。对责任血管硬化是否会增加术后出血的风险，有不同报道。有文献报道，老年人的责任血管出现部分动脉硬化的现象比较多见，手术时在动脉硬化和非动脉硬化的交界处较易发生血管扭曲、打折，有并发脑梗死的风险。有学者认为，老年人动脉硬化及动脉壁脂质斑块的存在，使血管壁脆性增加，垫开时要轻柔操作，以防硬化的血管壁破裂而引起出血。