&rdquo医生向病人解释起概念来也比较

小医生的质疑

蒋昕捷 助理编辑 刘文慧 实习生 唐欢 杨凯奇

主动脉夹层——这个略显生僻的名词是血管外科最为凶险的疾病,它的病死率很高,21%的主动脉夹层患者在到达医院前已告不治,如果没有合适的治疗,发病6小时内的死亡率超过两成,48小时内死亡高达50%

心血管疾病的控制是医学的众多功绩之一与20世纪60年代的峰值相比,心脏病死亡率约降低了60%但出于谨慎,欧美病人通常拥有多项可选的治疗方案

介入手术

“我们和欧美不同的是,各级医院硬件条件差别很大,如果硬提出指南和标准,那很多医生就会放弃,接受治疗的病人反而会下降”孙立忠希望,一切能以病人的利益为中心着想

据王宁透露,一台介入手术下来,器械公司会颈内动脉缺血将材料费用的20%-30%回款给医院,材料包括支架、导管、导丝等钱是给医院,还是给设备部门负责人或具体的科室,各家医院不同,这就是“支架巨大的利益诱惑”这一说法也得到了数家医院相关人员的证实

瓦特

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“有的病人支架做得不好,三年后要重新手术但如果当时不做支架,可能命都没有了那他当时应不应该做呢?”

支架手术因创伤小、不用开胸,病人的接受程度很好,给很多无法进行大手术的病人带来了希望

而早在五六年前,王宁已经开始关注这一现象,并默默地搜集了不少案例,希望有朝一日能真正得到探讨他曾主动向所在科室的领导提出,是不是做了太多的支架手术?但领导反而质疑他技术不过硬,如果连支架小腿动脉血栓都不做又怎么能让病人放心?又怎么能为医院盈利?

“现在不管有没有并发症的,都会放支架”王宁的感受很强烈在他所在地级市的医院,因为a型夹层手术难度太高,几乎没人能开展,但对于b型夹层,如果是放支架做微创手术,就容易得多,病人也愿意接受

“其实做手术前,好多患者都去世了,真正做手术的连一半都没有”安贞医院心脏外科中心主任孙立忠说他首创的主动脉弓替换加支架象鼻手术,被国际同行称为“孙氏手术”(sun procedure)2013年欧洲胸主动脉大会上,主持人评价:孙是全世界主动脉夹层效果做得最好的大夫

多位心血管领域的知名医生更强调中国患者的特殊性

首先,中国人左下肢动脉血栓平均患病年龄在45岁左右,而欧美则是60岁甚至更大

从某种意义上说,介入手术适应了国内患者发病早、服药依从性差的国情,从而成了国内b型主动脉夹层的常规治疗方法

“我们肯定比欧美超前”复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授说他所在的课题组是全球开展tevar手术最多的团队之一他带领的团队,在全球首次系统论述“stanford b型主动脉夹层腔内修复术后并发逆行性a型夹层”的现象,也是中国血管外科界在国际知名期刊《循环(circulation)》上首次发表的由国内学者独立完成的临床研究类论著

至于支架手术是否滥用,这条界限一直都很模糊因为传统的医疗质量监督并没有衡量患者是大动脉支架否接受了过多的治疗

孙立忠教授治疗a型夹层的“孙氏手术”吸引了国外专家的观摩,并取得了世界认可但在b型夹层治疗上,中西方在是否需要用支架上并不统一 (受访者供图/图)

值得注意的是,在欧美指南中,很多主动脉疾病治疗建议证据级别为c(获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐),证据力度弱于其它心血管指南这主要是因为主动脉疾病危重症多,相关大规模临床试验少,多数医学干预的数据来自小样本研究,所以只得依靠专家共识

复旦大学附属中山医院心脏外科主任王春生教授深有感触,他是我国著名的心外科手术专家“这几年腔内支架治疗有过度之嫌”尽管没有切实的数字,王春生仍觉得很担忧他的手术台上有双侧椎基底动脉硬化很多都是在二三线城市支架手术不成功的病人

与支架相关的收费,让王宁怀疑医院广泛开展该手术的动机

滥用多为小医院?

王宁的质疑就源于此在欧美医疗规范里,b型夹层,若病情尚稳定,没有并发症,首选保守治疗,以药物控制血压和疼痛为主而在中国,b型夹层的首选方法则是放置腔内覆膜支架(tevar),这种手术虽然创伤小,但长期效果追踪不足,医疗费用不菲中国也是主动脉夹层发病率最高的国家

究竟是中国夹层支架手术的水平领先于世界,还是出现了新的滥用趋势?

“有的病人支架做得不好,三年后要重新手术,但如果当时不做,可能命都没有了那他当时应不应该做呢?”孙立忠也在思考这个悖论

王宁发现,自2004年之后,尽管国际主流医颈内动脉剥脱术学指南并未将支架作为b型夹层治疗的首选,但国内却开始广泛应用一旦患病,除了开胸动大手术置换人工血管,支架几乎是唯一的选择

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支架手术

“一个45岁的患者,和一个六七十岁的患者,治疗方法和预期寿命是完全不一样的”孙立忠解释,这是医生在治疗病人的过程中不得不考虑的问题因为药物治疗的效果有限,如果采取保守治疗,可能会让患者在壮年时期就无生活质量可言他们发现50%患者经过7-10年随访,夹层会变成动脉瘤,此时需要进行更大的手术,风险也会增加而欧美病人已近晚年,药物保守治疗会是更好的选择

为什么中国要更多的支架?

支架手术是医疗费的大头在他所进修的三甲医院,介入两个支架是常规放置的数目,进口支架一个7万~8万桡动脉闭塞元,国产则是4万~5万元,但“大医院几乎不会用国产的”大部分省市将大血管介入列为全自费治疗,手术费用高达十几万元

血管外科医生王宁进修了半年后,主动找到媒体,希望公开讨论一下“主动脉支架的秘密”

由于各地医疗水平差异大,医生有时候是不自觉地使用了有替代方案的支架手术孙立忠指出,国内并没有治疗主动脉夹层的诊疗指南,医生的自主性很大但并不是我们技术上做不到,而是技术以外的问题让很多医院根本无法做到

在中国,则是另外一种图景了多数血管外科医生相信,支架是中国病人的最好选择

“为什么国外不放支架,而我们做得那么多?”王宁想不通这也是他担心滥用的理由

在美国动脉夹层病2010年版和欧洲2014年版的主动脉疾病诊治指南中,对于无并发症的b型夹层一级推荐都是药物治疗,而非支架手术

阜外心血管病医院心血管外科副主任医师孙宏涛在河南等地的医院发现,以主动脉夹层支架手术“大放卫星”的医院不在少数,他们往往把支架的效果宣传得神乎其神,有夸大疗效之嫌

他在科室曾看到一个病人,45岁男性,在放夹层支架后三个月,血管便破了,猝死后来才知道,病人根本不是夹层,而是血管壁间血肿,这样脆弱的血管在任何一段放入支架都有可能破裂在他看来,碰到“放与不放”的争议,患者往往都接受了支架手术于是很多支架手术失败的患者,不得不在短时间再次接受更大创伤的开胸手术

尽管国际主流医学小腿动脉闭塞指南并未将支架作为b型主动脉夹层治疗的首选,但国内却已开始广泛应用一旦患病,除了开胸动大手术置换人工血管,支架几乎是唯一的选择

但并不是所有病人都适合放入支架

“严格禁止滥用,控制适应症,因人而异的使用治疗方法”这理应是每一位医者脑海中的底线,但越过却又那么轻而易举

“高压高速的血流瞬间将主动脉内膜撕裂,在血液压力的作用下,由近及远将内膜片从血管壁上剥离,进入主动脉‘三明治’的中层,原本紧贴在一起内外膜之间会形成一个空间,这就是所谓的夹层,血液就在这夹层中流动、扩展”医生向病人解释起概念来也比较晦涩

王宁觉得,这钻了政府审批的空子,括号里的范颈内动脉剥脱围无形中扩大了支架的适应症,使得一些不需要植入支架的病人也会使用

其次,药物治疗对中国患者难以奏效的一个重要原因是,病人的依从性太差

在美国fda审批通过的主动脉支架中,清晰的列出严格的适应症范围,例如美敦力的胸主动脉覆膜支架(valiant)在fda审批的适应证中精确到血管病变的毫米范围而在中国,适应症就宽泛得多cfda官网上,同样的产品可以“用于治疗胸降主动脉瘤和主动脉夹层(并不仅仅限于这两种疾病)”

王宁发现,病人入院首先会预交15万~30万的医疗费,而不预交钱的病人,连住院的机会都没有

作为一名进修大夫,王宁并不会去处理主动脉夹层病人,因为该病的凶险和极高的手术要求,各大医院设有专业团队来小腿动脉狭窄处理

高血压是引发夹层的重要因素2015年国家卫计委疾控局和中国高血压联盟统计报告:中国18岁以上成年人中,高血压患者超过3.3亿人,其中大量甚至多数是没有得到正规治疗或服药不稳定的病人,这也使得中国的主动脉夹层发病率居全球首位而在欧美,患者服药的依从性会好得多

事实上,tevar手术的面世才16年,很多远期效果还有待时间的检验

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“支架带来的异物感有没有充分考虑?支架是不是存在寿命?内漏的可能性存在多大?”孙宏涛连续追问道

心血脑管疾病

网络编辑:

“如果仅用药物治疗,很多中国病人会在好转后放弃服药或康复治疗”孙立忠很无奈

(应采访对象要求,王宁为化名)

孙立忠指出,国外同行认为,髂动脉闭塞保守治疗和介入手术和外科手术带给病人的改善没有太大差异

他进修的这家全国知名的三甲医院,以治疗心脑血管疾病著称,每年开展各类心脏手术近万例王宁认为用于治疗主动脉夹层病的支架在国内普遍被“滥用”(编者注:人们通常说的心脏支架是冠状动脉支架,用于冠心病治疗)

该病曾是血管外科的最棘手的危险病种之一直到1970年斯坦福大学的研究团队将夹层分型,并制定相应的治疗方案根据起病部位的不同,国际上将靠近心脏,累及升主动脉者的称为a型夹层,而仅限于降主动脉的则称为b型夹层各国医生都认可a型夹层需要立刻进行急诊手术而b型夹层则有不同的治疗方法

这像是一个巨大的悖论和很多重大疾病一样,优质的医疗资源集中在少数几下肢动脉血栓怎么办家大医院国内有能力进行主动脉手术的医生极少,而主动脉夹层又十分凶险,病人有时是没有选择的如果医生能进行大手术,就大手术,如果只会介入,那就只能接受介入手术了如果什么都不会,只能转院,而一些病人在转院的过程中就没了

“这是中国的地区医疗差异造成的”孙立忠理解这种状况他的手上也有很多二次甚至三次手术的病人