一个在神经介入领域孜孜追求不断探索的医者

桂立强

副主任医师，介入中心主任。

年8月在中国国际神经研究所培训并毕业发证，是年中国卒中学会国际卒中介入培训学院A组首批取栓毕业生，并成为国内首批（A组）获得资格证书的取栓医师；担任河北省神经介入学会青委会副组长等职务。参加过众多国内国际性的介入授课、演讲（脑卒中急救关键技术全国巡讲：石家庄站、上海站、重庆站等）；是具有10年以上脑血管病介入诊断治疗经验、例以上介入手术实践积累的知名专家。

国家顶级介入中心焦力群主任医院介入中心桂立强主任表示敬佩，在最初桂立强主任手术时及时意识到病变的特殊性，充分体现出其对血管疾病的敏感性，对疾病的理解永远要高于技术的应用。

一叶落知秋，医院介入中心高鹏医生在FrontiersinNeurology发表的一篇文章里介绍的一个极为特殊的病例（此病例以桂立强主任为第二作者的文章收录在SCI期刊发表）；进一步了解桂立强主任，一个在神经介入领域孜孜追求不断探索的医者。

事情源于19个月前，一位59岁女性，因突然出现嗜睡、言语不清和左侧肢体无力5小时。神经系统查体显示右侧凝视，构音障碍和肌力II级，NIHSS评分8分。患者发病前1年出现阵发性头晕，无脑外伤史。

这个病人是很幸运的，仅半小时医院介入中心导管室，造影显示基底动脉的长段严重狭窄，接近闭塞，诊断似乎没什么特殊，桂主任急诊行急诊取栓，采用SolitaireAB6-30mm，但什么也没有取出，可造影却发现BA的血流更差了，桂主任还是很有经验的，当时判断可能是BA夹层没有再充分取栓，而是直接植入Solitaire并释放，BA显影改善，但穿支显影不良，当即静脉内给予替罗非班，患者意识和言语恢复，凝视也消失了，左侧肢体肌力恢复到III级。术后给予双抗，复查核磁弥散像，显示右侧脑桥和枕叶的急性梗塞，这么小范围的梗塞还是很理想的。患者出院时NIHSS评分为2分，随访3个月时评分为0分。

虽然病人得到了比较好的救治，但桂立强主任却一直心存疑惑，是动脉硬化？血栓形成？夹层？他拿着这个病例经过了多个沙龙的讨论，大家的观点让他沮丧，权威们一致认为这就是一个动脉硬化性狭窄导致的急性血栓形成，一期支架并非最好选择，原来自己判断错了。

在坚持随访的过程中，患者一直没有复发的症状，但是在术后18个月时，她开始出现阵发性眩晕和视物模糊，复查影像显示BA重度狭窄，为了更加明确这个疾病，桂立医院介入中心焦力群主任，医院，造影证实的确是重度再狭窄，位置在支架近端（参见放大图）。

下一步怎么办？简单的做一个支架治疗？桂立强主任的疑虑医院的专家们，感觉真的不像是单纯的动脉硬化，医院介入中心的“大杀器”—OCT，看看能发现什么？微导丝顺利通过后，采用2.7FrOCT成像导管（DragonflyDuo;LightLabImaging，Inc.，St.JudeMedical）进行扫描。

结果如何呢？咱们自下而上去看（估计看这个文章的人都不太懂这些图，我们且学且教吧）。

第一张图，这是基本正常的颅内动脉，血管中间的同心圆是OCT导管，箭头显示的是PICA，我们平时看着小小的PICA在OCT里可是非常粗大呀。

再往上看，可以看到游离的内膜瓣（单箭头），提示这是夹层的起始点，双箭头显示的中膜层，而两者之间就是假腔（星号），在内膜中，我们看到的高亮的片状影就是支架的小梁（Strut，不知道如何翻译为好，后面还是叫Strut吧）。

继续向上，这一层显示的是最狭窄的部位，单箭头显示的是夹层中的血肿，双箭头依然是中膜，星号代表假腔，而内膜中高亮的片状影同样是Strut，这一层中，我们看到内膜并没有撕裂，而是自下而上形成的假腔，支架已经贴附在内膜中，但并没有将其与中膜贴合上。

最后这一层，相信不用多说，大家也可以看明白了吧，内膜完整，但与中膜完全分离了。

医务人员最终没有对该病人给予特殊的治疗，只是建议继续双抗；现在随访中，并没有复发。

OCT是利用近红外光通过测量回波时间延迟和反向散射光的强度来产生动脉的横截面图像，其分辨率高达4-10μm，尤其因为颅内动脉周围被脑脊液包饶，所以可以产生非常好的图像质量。

但之前仅在年有学者报道Wingspan支架术后的影像，我们这是第2例报道，也是颅内夹层第一次采集到OCT图像，的确非常直观，可以看到明确的动脉各层结构、夹层、假腔、血肿以及支架。

回到这个病例，医院的专家们对最初进行手术的桂立强主任表示敬佩，他及时意识到病变的特殊性，充分体现出其对血管疾病的敏感性，如果当时再进行二次甚至三次取栓，夹层不知道会变成什么样子，想起来有些后怕呀。医院医院，但桂立强主任带领的团队，已经能够独立完成几乎所有的神经介入手术，每年多例的经验，急诊取栓每年接近例，这就是国家顶级神经介入中心的专家们医院，卒中救医院完成的，医院应该立足于疑难或高风险的疾病，试想如果廊坊的病人也辗转到医院进行急救，受伤害的必然是患者利益。

但医院都可以快速开展高风险的操作或手术工作，规范的培训至关重要。桂立强主任是-年度在宣武这里培训了一年，在开展取栓之前，就已经能够胜任所有的神经介入手术，神经介入不是简单地把一个堵掉的血管打开，那是管道工的工作，作为医生，对疾病的理解永远要高于技术的应用。也正因为如此，医院从不进行短期的神经介入培训，也不做取栓的专项培训，因为医生需要学习的首先是疾病，其次才是技术，理念的转变是需要时间积累的。

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来源医院

廊小卫编辑整理

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