中医外科学叁零

第二十八节　淋　病

张某，男，28岁。患者2天前尿道口出现红肿、疼痛，伴轻微瘙痒，未予处理。1天前感到排尿疼痛不适，尿道口溢出脓性分泌物，今晨起分泌物增多，质稠。

淋病是由淋病双球菌（简称淋球菌）所引起的泌尿生殖系感染的性传播疾病。其临床特点是：以尿道刺痛、尿道口排出脓性分泌物为主症。主要通过性交传染，极少数也可通过间接传染。中医称之为“花柳毒淋”。

因宿娼恋色或误用污染之器具，湿热秽浊之气由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热熏蒸，精败肉腐，气化失司而成本病；病久及肾，导致肾虚阴亏，瘀结于内，由实转虚，形成虚证或虚实夹杂之证。

西医学认为，本病的病原体为淋球菌，系革兰阴性球菌，多寄生在淋病患者的泌尿生殖系统。

1.诊断

(1)临床表现　有不洁性交或间接接触传染史。潜伏期一般为2～10天，平均3～5天。

1）男性淋病　一般症状和体征较明显。

①急性淋病　尿道口红肿、发痒及轻度刺痛，继而有稀薄黏液流出，引起排尿不适，24小时后症状加剧。排尿开始时尿道外口刺痛或灼热痛，排尿后疼痛减轻。尿道口溢脓，开始为浆液性分泌物，以后逐渐变稠，出现黄色黏稠的脓性分泌物，特别是清晨起床后分泌物的量较多。若有包皮过长，可引起包皮炎、包皮龟头炎，严重时可并发包茎、尿道黏膜外翻、腹股沟淋巴结肿大。部分病人可有尿频、尿急、夜尿增多。当病变上行蔓延至后尿道时，可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等现象。

全身症状一般较轻，少数患者可伴有发热（38℃左右）、全身不适、食欲不振等。

②慢性淋病　多由急性淋病治疗不当，或在急性期嗜酒及与配偶性交等因素而转为慢性；也有因患者体质虚弱或伴贫血、结核，病情一开始即呈慢性经过。

慢性淋病患者表现为尿痛轻微，排尿时仅感尿道灼热或轻度刺痛，常可见终末血尿。尿道外口不见排脓，挤压阴茎根部或用手指压迫会阴部，尿道外口仅见少量稀薄浆液性分泌物。患者多有慢性腰痛，会阴部胀感，夜间遗精，精液带血。淋病反复发作者可出现尿道狭窄，少数可引起输精管狭窄或梗塞，发生精液囊肿。

男性淋病可合并淋病性前列腺炎、附睾炎、精囊炎、膀胱炎等。

2）女性淋病　大多数患者可无症状，有症状者往往不太明显，多在出现严重病变，或娩出感染淋病的新生儿时才被发现。

①急性淋病　女性急性淋病的主要类型有以下三种：

淋菌性宫颈炎：表现为大量脓性白带，宫颈充血、触痛，若阴道脓性分泌物较多者，常有外阴刺痒和烧灼感。因常与尿道炎并见，故也可有尿频、尿急等症状。

淋菌性尿道炎：表现为尿道口充血、压痛，并有脓性分泌物，轻度尿频、尿急、尿痛，排尿时有烧灼感，挤压尿道旁腺有脓性分泌物。

淋菌性前庭大腺炎：表现为前庭大腺红、肿、热、痛，严重时形成脓肿，触痛明显。全身症状有高热、畏寒等。

②慢性淋病　常由急性转变而来。一般症状较轻，部分患者有下腹坠胀，腰酸背痛，白带较多，下腹疼痛，月经过多，少数可引起不孕、宫外孕等。常见下列情况：

幼女淋菌性外阴阴道炎：表现为外阴红肿、灼痛，阴道及尿道有黄绿色脓性分泌物等。

女性淋病若炎症波及盆腔等处，则易并发盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，偶可继发卵巢脓肿、盆腔脓肿、腹膜炎等。

3）播散性淋病　常出现淋菌性关节炎，淋菌性败血症、脑膜炎、心内膜炎及心包炎等。

4）其他部位的淋病　主要有新生儿淋菌性结膜炎、咽炎、直肠炎等。

(2)辅助检查　采取病损处分泌物或穿刺液涂片做革兰染色，在多形核白细胞内找到革兰染色阴性的淋球菌，可做初步诊断。经培养检查即可确诊。

2.鉴别诊断

(1)非淋菌性尿道炎　主要由沙眼衣原体和解脲支原体感染所引起。其潜伏期较长；尿道炎症较轻，尿道分泌物少；分泌物查不到淋球菌。有条件的可做衣原体、支原体检测。

(2)念珠菌性尿道炎　病史较长，多有反复感染史；尿道口、龟头、包皮潮红，可有白色垢物；明显瘙痒；实验室检查可见念珠菌丝。

西医以抗生素治疗为主，须按规范方案及时、足量用药。中西医结合治疗淋病，特别是对慢性淋病和有合并症状淋病的治疗，有一定的优势。

1.辨证论治

(1)湿热毒蕴证　(急性淋病)

证候：尿道口红肿，尿液混浊如脂，尿道口溢脓，尿急、尿频、尿痛，尿道灼热，严重者尿道黏膜水肿，附近淋巴结红肿疼痛，女性宫颈充血、触痛，并有脓性分泌物，或有前庭大腺红肿热痛等；可伴有发热等全身症状；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，解毒化浊。

方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、木通、车前子、栀子、萆薢、滑石、蒲公英、忍冬藤、土茯苓、红藤、萆薢、生甘草等。热毒入络者，合清营汤加减。

(2)阴虚毒恋证　(慢性淋病)

证候：小便不畅、短涩，淋沥不尽，女性带下多，或尿道口见少许黏液，酒后或疲劳易复发；腰酸腿软，五心烦热，食少纳差；舌红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，利湿祛浊。

方药：知柏地黄丸加减。常用知母、黄柏、五味子、山茱萸、熟地黄、女贞子、淮山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、萆薢、鹿衔草、青皮、乌药、土茯苓等。

2.外治疗法　可选用土茯苓、地肤子、苦参、芒硝各30g，煎水外洗局部，每天3次。

3.其他疗法　临床应选用以下抗生素治疗，且应早期足量使用：普鲁卡因青霉素G万U，1次肌内注射；壮观霉素（淋必治）2g，1次肌内注射；或头孢三嗪（菌必治）mg，1次肌内注射。急性期且为初次感染者，给药1～2次即可，慢性者应给药7天以上。诺氟沙星mg，1次口服，或mg，每天2次；氧氟沙星mg，1次口服，或每天2次，共服10天。

1.杜绝不洁性交，提倡性交时使用避孕套。

2.及时规范治疗，并同时治疗性伴侣。

3.患病期间暂停性行为，并注意个人卫生。

4.忌烟酒、辛辣刺激性食物。

附：非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎是一种由淋球菌以外的多种病原微生物引起的泌尿生殖器黏膜化脓性炎症。主要通过性接触传播，以性活跃期的中青年多见。属中医淋证、淋浊的范畴。病原微生物以沙眼衣原体、解脲支原体为多见。另外，阴道滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等均可导致本病的发生。

下焦湿热、肝郁气滞、肝肾亏损，导致膀胱功能失调，三焦水道通调不利，为本病的主要病因病机。

本病临床表现似淋病而症轻。男性主要表现为尿道炎，可有尿频、尿急、尿痛、尿道刺痒，尿道口潮红，有清稀的黏液性分泌物，亦可并发附睾炎和前列腺炎。女性尿道炎症状常轻微，甚至无症状，可有宫颈炎，宫颈充血、水肿、糜烂、分泌物增多，还可并发前庭大腺炎、阴道炎、子宫内膜炎等。如治疗不当、反复发作可导致不育症。

实验室检查：尿道、宫颈分泌物涂片革兰染色，高倍显微镜视野下多形核白细胞数大于5个，淋球菌检查及培养阴性，有条件可分离培养衣原体、支原体等病原微生物。

中药内治分为3个证型：①湿热阻滞证：治宜清热利湿、化浊通淋，方用萆薢分清饮或八正散加减；②肝郁气滞证：治宜疏肝解郁、理气通淋，方用橘核丸加减；③阴虚湿热证：治宜滋阴补肾、清热利湿，方用知柏地黄丸加减。外治可选用苦参、贯众、败酱草、蒲公英等煎水外洗。抗生素可酌情选用红霉素、琥乙红霉素、阿奇霉素、氧氟沙星、环丙沙星等内服。

第二十九节　梅　毒

李某，男，35岁。全身玫瑰色斑疹、丘疹5天。查体：掌跖、躯干、四肢屈侧有豆瓣大小铜红色圆形或卵圆形斑疹，不相互融合，其上有白色细薄鳞屑覆盖。皮疹无痛痒。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病。其临床特点是梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官，早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中枢神经系统等多器官组织的病变。主要通过性接触和血液传播，危害性极大。梅毒又称“霉疮”。我国第一部论述梅毒的专著《霉疮秘录》，记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女”。古代文献又称之为“疳疮”“花柳病”等。

本病为淫秽疫毒与湿热、风邪杂合所致。传播方式主要是精化传染（直接传染），间有气化传染（间接传染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。

西医学认为，本病的病原体为梅毒螺旋体，亦称苍白螺旋体。根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的长短又可分为早期梅毒（一期、二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）。

1.诊断

(1)临床表现　一般有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。

1）一期梅毒　主要表现为疳疮（硬下疳）和横痃（硬化性淋巴结炎），一般无全身症状。硬下疳约90%发生在男女外生殖器部位，少数发生在唇、舌、口腔、咽及肛门、直肠等处。其典型表现初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量浆液性分泌物，内含大量的梅毒螺旋体，传染性极强。边缘隆起，边缘及基底部呈软骨样硬度，无痛无痒，直径1～2cm，圆形，常为单个，偶为多个。局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3～4周后自然消失，而淋巴结肿大持续较久。

2）二期梅毒　一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环，可形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。主要表现为杨梅疮。

①皮肤黏膜损害　其特点是分布广泛、对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：

皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。

扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。稍高出皮面，界限清楚，表面湿烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。

梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。

梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。

黏膜损害：为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

②骨损害　可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如尺骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

③眼梅毒　可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。

也可出现二期神经梅毒等。

3）三期梅毒　亦称晚期梅毒，主要表现为杨梅结毒。此期特点为病程长，易复发，除皮肤黏膜损害外，常侵犯多个脏器。

①三期皮肤梅毒　损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：

结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小铜红色的结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。

树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，为紫红色肉芽，分泌如树胶样黏稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。

近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表现无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。

②三期黏膜梅毒　主要见于口、鼻腔，为深红色的浸润型，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出后形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生咽喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

③三期骨梅毒　以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。

④三期眼梅毒　可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

⑤三期心血管梅毒　主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉狭窄等。

⑥三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒　可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

4）潜伏梅毒　（隐性梅毒）　梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女病人仍可经过胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒。

5）胎传梅毒（先天梅毒）　胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。

①早期胎传梅毒　多在出生后2周～3个月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有辐射状疤痕。此外，也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨髓炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大，少数出现活动性神经梅毒。

②晚期胎传梅毒　患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑椹齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤黏膜损害与成人相似。

③胎传潜伏梅毒　胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应呈阳性。

(2)辅助检查　梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，或蛋白印迹试验阳性，均有利于诊断；聚合酶链反应检查梅毒螺旋体核糖核酸阳性；或取硬下疳、病损皮肤、黏膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查到梅毒螺旋体，均可确诊。

2.鉴别诊断

(1)硬下疳与软下疳　后者病原菌为Ducreyi链杆菌；潜伏期短，发病急；炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物；疼痛剧烈；常多发。

(2)梅毒玫瑰疹与风热疮　(玫瑰糠疹)　后者皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑；自觉瘙痒；淋巴结无肿大；梅毒血清反应阴性。

(3)梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣　后者疣状赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性。

梅毒的治疗原则为及早、足量、规范。抗生素特别是青霉素类药物疗效确切，为首选。中医药治疗梅毒一般仅作为驱梅治疗中的辅助疗法。

1.辨证论治

(1)肝经湿热证

证候：多见于一期梅毒。外生殖器疳疮质硬而润，或伴有横痃，杨梅疮多在下肢、腹部、阴部；兼见口苦口干，小便黄赤，大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热利湿，解毒驱梅。

方药：龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、栀子、干地黄、车前子、泽泻、柴胡、黄芩、土茯苓、牡丹皮、赤芍等。

(2)血热蕴毒证

证候：多见于二期梅毒。周身起杨梅疮，色如玫瑰，不痛不痒，或见丘疹、脓疱、鳞屑；兼见口干咽燥，口舌生疮，大便秘结；舌质红绛，苔薄黄或少苔，脉细滑或细数。

治法：凉血解毒，泻热散瘀。

方药：清营汤合桃红四物汤加减。生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角、当归、川芎、桃仁、红花、金银花、连翘、黄连、土茯苓等。

(3)毒结筋骨证

证候：见于杨梅结毒。患病日久，在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿，伴关节、骨骼作痛，行走不便，肌肉消瘦，疼痛夜甚；舌质暗，苔薄白或灰或黄，脉沉细涩。

治法：活血解毒，通络止痛。

方药：五虎汤加减。常用僵蚕、蜈蚣、全虫、生大黄、土茯苓、牛膝等。

(4)肝肾亏损证

证候：见于三期梅毒脊髓痨者。患病可达数十年之久，逐渐两足瘫痪或痿弱不行，肌肤麻木或如虫行作痒，筋骨窜痛；腰膝酸软，小便困难；舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

治法：滋补肝肾，填髓息风。

方药：地黄饮子加减。常用熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、附子、肉桂、巴戟天、麦冬、石斛、五味子、远志、威灵仙等。

(5)心肾亏虚证

证候：见于心血管梅毒患者。症见心慌气短，神疲乏力，下肢浮肿，唇甲青紫，腰膝酸软，动则气喘；舌质淡有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱或结代。

治法：养心补肾，祛瘀通阳。

方药：苓桂术甘汤加减。常用白术、茯苓、桂枝、炙甘草、黄芪、丹参、川芎、当归、茯神、杜仲等。

2.外治疗法

(1)疳疮　可选用鹅黄散或珍珠散敷于患处，每日3次。

(2)横痃、杨梅　结毒未溃时选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日1次；待其腐脓除尽，再用生肌散掺在疮面上，盖玉红膏，每日1次。

(3)杨梅疮　可用苦参30g、土茯苓30g、蛇床子30g、蒲公英15g、莱菔子30g、黄柏30g煎汤外洗，每日1次。

3.其他疗法

一旦确诊为梅毒，应及早实施西医驱梅疗法，并足量、规范用药。

(1)早期梅毒　水剂普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，每日1次，连续10～15日；苄星青霉素万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2～3周；四环素或红霉素，2g/d，分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。

(2)晚期梅毒　水剂普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，每日1次，连续20日为1个疗程，也可考虑给第二个疗程，疗程间停药2周；苄星青霉素万U，肌内注射，每周1次，共3～4次；四环素或红霉素2g/d，分4次口服，连续服30日为1个疗程。

(3)胎传梅毒　普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10日；苄星青霉素5万U/kg，肌内注射，1次即可（对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者可选用红霉素7.5～25mg/kg，口服，每日4次。

1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

2.严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴池、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。

3.做好孕妇胎前检查工作，对梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。

4.对高危人群定期进行检查，做到早发现、早治疗。

5.坚持查出必治、治必彻底的原则，建立随访追踪制度。

6.夫妇双方共同治疗。

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