癫痫晕厥脑梗死当心这些可能是肺栓塞的

癫痫晕厥脑梗死，咳嗽气喘低血压，这些症状竟是肺栓塞的「报警信号」？

肺栓塞从无明显临床表现到突然猝死，稍不留神就容易误诊或漏诊，今摘录几例，希能加深年轻战友们对于该病相关症状的认识。

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肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

1%的可能性也要重视脑梗死、癫痫发作的老奶奶

女性患者，78岁。因晨起穿衣过程中，衣服突然掉落，家人发现其呼之不应及间歇性右侧肢体抽动10分钟急诊入院。其既往有高血压病史20年，5年前曾患脑梗死，平时生活可自理。

查体显示其呼吸23次/分钟、脉搏90次/分钟，BP/70mmHg，呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部CT显示双侧基底节多发腔隙性脑梗塞，右肺中叶可见小片状阴影。

经治医生考虑为脑梗死，癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院30分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。

次日查房，因其血氧饱和度为86%，D-二聚体7.6μg/ml（正常为1.0μg/ml以下），主任怀疑为PE，后经心脏超声及肺部CTA检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。

临床箴言

据报告，约1%的PE患者可以痫性发作为其唯一的起始症状[1]，[2]。由于此类患者较少见，其在临床上常被误诊或漏诊。考虑到这类PE的死亡率高达50%以上，应对其格外警惕。

准确诊断及时治疗突然晕厥的老爷爷

男性患者，84岁，既往健康。其于外出晒太阳时，突然不省人事而于坐位倒地。急诊人员于5分钟内到达现场，发现其呼吸24次/分钟、脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg；心、肺无殊。

发病约15分钟后，患者的神志已清醒，自诉无不适。行急诊心电图、头、胸部CT检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作（TIA），给予活血化瘀、抗血小板等治疗。

次日，上级医师查房考虑其症状用TIA解释有些牵强，且血压偏低，不排除PE可能，建议行相关检查，结果显示其D-二聚体为5.9μg/ml，氧饱和度为92%，左下肢深静脉血栓形成（DVT），CTA检查证实为PE。

追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗7天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为DVT的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。

临床箴言

大面积PE患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状[3]。

由于此类患者相对少见，经治医生多会首先考虑血管迷走神经性晕厥、心源性晕厥或TIA等心、脑血管性疾病。

本例患者多亏上级医师警惕性高，才及时获得准确的诊断与治疗，提示临床医生应加以注意。

PE很凶险治疗莫大意以劳力性呼吸困难为主要表现

女性患者，67岁，既往有慢性支气管炎病史11年。本次因感冒后出现活动后呼吸困难，伴轻微咳嗽、吐痰1天而入院，但无发热及胸痛等症。

查体显示其一般情况良好，双肺有少许哮鸣音，余无异常。经治医生考虑为慢性阻塞性肺病，给予抗炎、平喘、吸氧等综合治疗3天，病情无明显改善；后又考虑其合并心衰，予以利尿、改善心功能等治疗，病情仍无好转。

院内会诊时发现，患者平卧休息时无喘憋，但站立或稍微活动时，即感明显喘憋、出汗、面色发绀。有医生提出该患者的症状难以用肺心病或心功能不全解释，考虑肺栓塞可能，建议安排相关检查，结果证实为PE。

但患者在返回病房途中突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。

临床箴言呼吸困难是PE常见的症状，但因其缺乏特异性，常被临床医生忽视，或者误以为是心、肺疾病等其他原因所致。特别是当患者缺少PE相关诱因时。从本例患者的诊疗经过来看，虽然其症状缺少特异性，但仍存在一些提示为PE的蛛丝马迹，如经常规治疗，病情无好转，站立或稍微活动时，即感明显喘憋、出汗、面色发绀等，提醒临床医生应对此类症状应予以足够警惕。查体需全面诊断要尽早表现为晕厥、持续性低血压

男性患者，61岁，既往健康。本次因活动后头晕及胸闷1天入院。查体显示其BP为92/60mmHg，余无殊。经治医生考虑为脑供血不足及冠心病，给予改善心、脑供血及对症治疗3天未见好转。

科室会诊发现患者的血压在卧位为90/62mmHg，站位时为80/50mmHg，且站立后有明显呼吸、心率加快、面色苍白及多汗，肺动脉瓣区第二心音增强。

考虑PE可能，建议进行相关检查，结果证实为PE，并存在左下肢DVT。该患者经溶栓及抗凝治疗后痊愈出院。

临床箴言持续性或体位性低血压是肺部大动脉栓塞的重要报警信号，临床较为常见。然而，对于缺少PE危险因素且以头晕和低血压为主要表现的年轻患者而言，临床医生常常会忽视PE的诊断，而误诊为体质因素、良性疾病或其他原因。本例患者为老年男性，以活动后头晕、胸闷为主要症状，容易被打上心、脑供血不足的标签。但经治医生忽视了患者既往无低血压病史，本次血压偏低等表现，且对PE的警惕性不足，以致被误诊。所幸科室会诊及时发现了相关问题，才挽救了患者性命。据报告，有高达50%～60%的DVT患者，无明显的下肢症状或体征[4]。如何快速有效下诊断？重点梳理这3点

据报告，PE患者如能获得及时诊断与治疗，其死亡率只有7%；而未获诊断者的死亡率则高达60%[4]，因此，其正确诊断极为重要。而避免该病的误、漏诊，应注意以下关键点：

1.PE的临床表现多种多样，且大多缺乏特异性；同时具有胸痛、咯血、晕厥等典型三联征的患者不足30%[4]。

2.PE的易发因素高达上百种，DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等，只是其较为常见的诱因而已，所以，这些因素的缺乏，并不能成为排除PE的理由。

3.PE的不典型症状是造成误、漏诊的重要原因。

除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、体位性低血压、和劳力性呼吸困难的症状外，其它的不典型症状还包括：腹痛、发热、咳嗽、哮鸣、意识状态降低、新发心房颤动、腰部疼痛、烦躁不安和谵妄（老年患者）等[5]。

参考文献详见「阅读原文」

编辑：王妍

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