用药警示肝素诱导血小板减少，治疗有所

药物是把双刃剑，既能“治”，亦能“致”病。“心在线”每周四与您分享一例药物不良反应病例，为您敲响合理用药的警钟！病例系列，不见不散！

病史

70岁女性，因"发作性心前区疼痛10年，加重3个月"于年11月2日入院。

患者既往高血压病史10年，血压最高达/mmHg，口服降压药物，血压控制在正常水平。年5月，患右侧基底节区多发脑梗塞，无后遗症。否认糖尿病、胃溃疡病史。

实验室检查

血常规

血小板×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数6.1×/L。

辅助检查

心电图

窦性心律，ST-T段改变。

诊断

冠心病

不稳定型心绞痛

高血压病3级

诊疗经过

患者入院后，给予阿司匹林mg，1次/日，氯吡格雷mg，顿服，其后改为75mg，1次/日。

年11月5日，行冠状动脉造影提示：冠状动脉呈左优势型，左前降支近段（LADp）50%狭窄，左回旋支近段（LCXp）80%狭窄（图1），右冠状动脉（RCA）近中段70%～80%狭窄（图2），血流均TIMI3级。PCI术：补充肝素至IU，于LCXp预扩张后，置入1枚2.75mm×30mm雷帕霉素药物洗脱支架（Tivoli）（图3），于RCA近中段病变处预扩张后，置入1枚3.0mm×30mm雷帕霉素药物洗脱支架（Tivoli）（图4）。

图1

图2

图3

图4

术后医嘱：氯吡格雷75mg，1次/日，口服；阿司匹林肠溶片mg，1次/日，口服；阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚，口服；磺达肝癸钠注射液2.5mg，1次/日，皮下注射，3日；替罗非班5ml/h，应用24小时。

年11月6日（术后第1天）：血小板计数2×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数14.8×/L；复查尿常规：潜血（2+）。患者血小板急剧下降，立即停用替罗非班及磺达肝癸钠，停服氯吡格雷及阿司匹林。当天下午16：00急查血小板3×/L。

年11月7日：患者无胸痛、胸闷、气短等不适，神志清楚，结膜无充血，胸部可见米粒大小散在出血点，腹部可见10cm×8cm，8cm×9cm椭圆形皮下瘀斑，双下肢见黄豆大小的散在出血点，压之无退色。复查血液分析：血小板计数3×/L，血红蛋白92g/L。复查凝血指标正常。复查尿常规：隐血阴性。请血液科会诊，表示警惕肝素诱导血小板减少症（HIT）可能，具体建议如：①向患者家属告知可能突发内脏出血、脑出血而危及生命；②鉴于患者可见皮肤瘀斑，血小板数量极低，给予血小板悬液输注；③鉴于患者血小板下降，同时伴血红蛋白下降，乳酸脱氢酶上升，具有氯吡格雷使用史，建议完善溶血全象，网织红细胞检查，动态观察血液分析、胆红素、乳酸脱氢酶变化，除外血栓性血小板减少性紫癜；④予注射用人免疫球蛋白0.2～0.4g/kg，静滴，1次/日，监测血液分析变化，注意心功能及尿量，病程可用3～5天；⑤0.9%氯化钠注射液ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉输液，注意激素副作用。

测定血栓弹力图结果：R时间缩短，提示凝血因子活性增强，MR值减低，提示血小板计数及功能减低，输血科不主张输注血小板。

年11月7日16：05：复查血液分析提示：血小板计数5×/L，血红蛋白g/L。结膜无充血，腹部紫癜及双下肢皮肤紫癜未见增多，面积有所减小，颜色较上午变浅。

年11月8日：血钙降低（1.80mmol/L），血小板计数11×/L，血红蛋白g/L，网织红细胞计数1.54%。复查肝功、肾功正常。请血液科会诊后建议：再给予丙种球蛋白（中剂量）及甲强龙1天，给予葡萄糖酸钙静滴，同时给予骨化三醇胶丸0.25μg，口服，1次/日，碳酸钙mg，口服，1次/日。

年11月9日：复查血小板计数28×/L，血红蛋白g/L。给予阿司匹林肠溶片mg，1次/日，口服，防止血栓形成。继续给予补钙、保护胃黏膜、补液等对症治疗。

年11月10日：血小板计数57×/L，加用氯吡格雷75mg，1次/日，口服。

年11月11日：血小板计数78×/L。

年11月12日（术后第7天）：血小板计数×/L，血红蛋白g/L，白细胞计数7.3×/L。

年11月14日，患者出院。出院后用药：①抗血小板用药：阿司匹林肠溶片mg，1次/日，长期口服；氯吡格雷75mg，1次/日，口服，1年；②降压：盐酸贝尼地平片（进口）8mg，1次/日，口服；③稳定斑块、调脂：阿托伐他汀钙片20mg，1次/晚；④保护胃黏膜：奥美拉唑肠溶片10mg，2次/日，口服；⑤补钙：碳酸钙D3片mg，1次/日，口服；骨化三醇胶丸0.25μg，1次/日，口服。

讨论

本例总结

本例患者PCI术后第1天发生严重血小板减少，达到2×/L，经停用抗凝、抗血小板药物，应用激素、免疫球蛋白，同时避免出血及时补充钙，1周后血小板计数恢复正常。介入术后随着血小板回升，我们及时加用了抗血小板药，其经验和做法如下：

1.血小板计数恢复至30×/L左右，给予阿司匹林肠溶片50mg，1次/日，口服或低分子量肝素皮下注射，1次/日。

2.恢复50×/L左右，给予阿司匹林肠溶片mg，1次/日，口服。

3.恢复达（60～70）×/L，给予阿司匹林肠溶片mg，1次/日，口服；氯吡格雷片75mg，1次/日，口服。

本例提示

1.综合分析此例为HIT，多发生于肝素应用后5～8日，多于停药后4～14日恢复。而大量研究表明IIb/IIIa诱导的血小板减少症出现更早，一般于1～24小时内就可以出现，多于停药1～6小时可恢复至正常范围。故提示该患者的血小板减低与肝素的应用密切相关。

2.对于PCI术后HIT的处理，需要及时调整治疗策略、复查血液指标，密切观察病情变化，避免发生出血严重并发症。因此，保持血压平稳、保护胃黏膜及稳定患者情绪均至关重要。

3.本例患者血钙降低，钙离子本身参与凝血过程，因此低血钙可导致凝血功能异常。本例及时补充血钙，目的是防止由于低钙加重凝血功能异常，避免出血。

4.HIT为免疫因素导致血小板破坏，给予中剂量丙种球蛋白及激素，目的是抑制肝素诱导的血小板抗体的产生及减少血小板的破坏。经过上述治疗，取得了良好的效果，避免了严重出血并发症发生。

病例提供：医院王效增刘延琴韩雅玲

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