基底动脉弯曲和脑干梗死相关性研究
2018-11-27 来源：本站原创 浏览次数：次（综述节选）
本文就以基底动脉弯曲的形成机制及其与脑干梗死的关系研究进展作如下综述。
一.基底动脉解剖及对脑干的血流供应
颈内动脉系统和椎-基底动脉系统为脑部两大主要血管供应系统，其后者主要供应大脑半球后1/3、部分间脑、脑干及小脑，椎动脉由锁骨下动脉发出，颅后左、右椎动脉在桥延沟附近汇合而成基底动脉，在桥脑腹侧面向大脑半球的方向走形，基底动脉是后循环血管中最大最粗的动脉，亦为此供血区域的核心，且其直径自下至上逐渐变细，其走形可居中或也可左右偏曲。基底动脉最常见的走形为C形，其次是S形、J形以及无变形或直线。同时基底动脉走形过程中有很多分支，在脚间窝水平分成双侧大脑后动脉，沿途发出小脑前下动脉、小脑上动脉及脑桥穿支动脉，分别为大脑半球后部、小脑下前部、内耳迷路、小脑上部以及脑桥基底部供血。
二.基底动脉形态的影像学评估
1.评估方法
依据现有的影像学仪器技术，各种影像学方法均有其优点和局限性。数字减影血管造影（DSA）能以高分辨率精确评估基底动脉弯曲的方向及程度，无疑是评估的金标准，但操作为有创检查，而且需要注入造影剂，价格昂贵，脑梗死急性期并发症风险高，人群接受度较差。计算机断层摄影血管成像（CTA）相对来说其可靠性较高，无创，操作较为简便，价格适中，常被用来评估脑血管的血流状态。磁共振血管成像技术（MRA）为非侵入性检查，简单快速，价格便宜，人群普及性高，基底动脉显影良好，但无法详细显示分支血管，有时成像效果可能受多种因素限制，如血管痉挛。经颅多普勒超声（TCD）可以有效测量血流速度及方向，但无法清楚显示基底动脉弯曲的形态结构。
2.评估标准
Giang提出基底动脉弯曲的MRI诊断标准，即基底动脉水平位移评分（≥2级为异常）。1级：基底动脉位于中线或可疑中线；2级：明显靠向一侧；3级：达到小脑脑桥角。Nishikata等依据椎-基底动脉的MRA评估椎动脉优势（vertebralarterydominant，VAD）及基底动脉弯曲，VAD定义为左右两侧直径相差≥1.2mm2。而确定基底动脉弯曲则是依据从基底动脉的顶点到与椎动脉汇合点的连线为标准线，基底动脉朝向右侧或左侧或为直线。Zhu等的一项研究更进一步描述了基底动脉弯曲程度，即以之前研究的标准线为基线，基底动脉弯曲点到标准线的距离，也被称为从基底动脉最大弯曲的中心位置到基底动脉标准线的垂直距离。对于S型基底动脉，其弯曲程度测量是从最大弯曲部分到标准线距离。
三.基底动脉弯曲形成的相关机制
1.椎动脉优势与基底动脉弯曲
在尸检和造影中发现只有少数患者双侧椎动脉直径之间无显著差异。之前的许多研究报告表明左侧椎动脉直径显著比右侧大。其产生机制可能是由于左锁骨下动脉直接起源于主动脉弓，因此椎动脉在发育过程中承受更高的剪切应力。
Hong等通过一项全变量模型研究发现，VAD患者的基底动脉弯曲率高于非VAD患者。且只有椎动脉直径差异是中、重度基底动脉弯曲的独立预测因子。Jeng等通过颅内彩超多普勒更进一步阐释VAD可导致椎-基底动脉交界处的血流不对称，并且认为其血流不对称性所引起的机械变化导致基底动脉血管壁受到不同程度的冲击，从而诱导基底动脉弯曲，且随着双侧椎动脉直径差异增大，基底动脉血流的冲击力不对称性加大，从而导致在基底动脉弯曲程度增加。
2.动脉粥样硬化斑块形成与基底动脉弯曲
动脉粥样硬化是一个慢性的、炎症性的主要以大中型动脉为改变的的系统性疾病。斑块的形成是由于很多复杂的血流因素导致。DelCorso等报道了高龄、高血压和动脉粥样硬化是颈动脉形态异常的重要因素。认为动脉硬化促进动脉壁增厚，失去弹性，随后，血压和脉压等同时作用在缺乏弹性的血管壁，最终导致血管形态学方面的改变如：延伸，延长、弯曲。Qiao等研究表明，在西方人群，颅内前、后循环动脉之间的动脉重构存在明显的差异。而类似的研究报道也表明，后循环斑块比前循环斑块在非亚洲人群有着较高的重构率。这种重构极有可能是造成基底动脉弯曲的原因之一。
3.其它原因
Ikeda等的一项研究发现椎-基底动脉迂曲的患者有更多的心脑血管危险因素，如神经源性高血压，腔隙性脑梗死等，提示心脑血管危险因素对椎-基底动脉迂曲在发病过程中起着重要作用。
四.基底动脉弯曲和脑干梗死的关系
1.椎动脉优势、基底动脉弯曲和脑干梗死
Perren等的研究表明VAD是后循环脑梗死的一个危险因素，且与VAD同侧的脑梗死发生有关。其中只有PICA供血区相较其它区域与VAD方向相反，其原因可能是一侧椎动脉发育不全通过减少血流量导致同侧供血区梗死，或由于椎动脉重建能力下降从而引起伯努利效应导致狭窄血管容易崩塌所致。而对于脑桥梗死，卒中表现倾向特点鲜明，就是容易发生在基底动脉弯曲的对侧。即基底动脉弯曲方向与优势侧椎动脉方向相反，并且极有可能与脑梗死发生的位置方向相反有关。
结合基底动脉弯曲的形成机制，这可能是由于双侧血流不均匀的椎动脉合并的基底动脉血流矢量使基底动脉弯曲朝向较弱的椎动脉侧，而由非对称椎动脉血流引起的慢性过程可使基底动脉壁更大的弯曲。随后，基底动脉变形可以引起动脉粥样硬化，从而导致椎基底动脉系统缺血性脑卒中。
2.低血管壁面剪切应力和斑块形成
血管壁面剪切应力（WSS）是一个非常重要的血流参数。学者对于心脏冠状动脉和大脑中动脉的研究表明WSS是血流作用于血管内皮所产生的切线摩擦力。局部动脉的几何特征及血流特点（如层流或干扰）是WSS重要的决定因素。局部动脉粥样硬化受累常出现在一些血液流动受到惯性力和停滞影响的地区，如血管分支的外壁和动脉弯曲的内侧面。这些区域的WSS减低或者受到震荡。并且低WSS区域伴随血流改变，结合血管危险因素可激活一连串炎症级联反应从而诱导梗死的发生。由此不难发现基底动脉弯曲可能通过引起血管低WSS诱导斑块形成。且新的证据表明动脉粥样硬化斑块的分布在缺血性事件的发生中起着重要的作用。
（图片来源网络）
3.动脉粥样硬化斑块和脑干梗死
近期，针对脑动脉粥样硬化斑块的研究逐步增多，已经有一些研究通过高分辨核磁共振技术来观察动脉粥样硬化斑块的特点。血管壁磁共振成像（VWMRI）斑块特征可能是脑卒中的重要预测因子，并且已证明与病理相关。这些形成斑块的部位通常位于一个分支的外壁、一个弯曲的动脉内壁以及和交汇顶点[15-16]。Huang等针对38例基底动脉至少有30%狭窄的有症状的患者，对最窄部位管腔切片的斑块分布进行了评价，作者报道，基底动脉管腔狭窄与腹壁斑块受累有关。Klein等研究所登记41例脑桥梗死患者，超过70%的患者观察到基底动脉斑块，包括高比例的拥有正常基底动脉造影结果的患者。作者假设基底动脉斑块可能突出伸入到穿支动脉开口导致梗死。
在冠状动脉和大脑中动脉粥样硬化中，斑块自然形成于分支或穿透动脉开口的对侧。Yu等通过进一步计算机化基底动脉血流动力学的研究发现低级别的基底动脉斑块分布很长，并且均匀地分布在腹壁、背侧壁和侧壁。他们虽然没有按照冠状动脉和大脑中动脉粥样斑块分布的那样规则，但斑块仍然往往位于穿通动脉开口的对面。并且其中，症状性斑块中的基底动脉斑块主要分布在背侧壁和侧壁。有趣的是，罪犯斑块仅与症状性梗死相关，而与无症状梗死无关。大约三分之二的基底动脉斑块位于腹壁和背壁，靠近穿通动脉开口，表明基底动脉动脉粥样硬化有很高的发生穿支动脉梗死的风险。
4.其它可能的机制
在其它研究中，分别采用单因素和多因素分析的方法评估基底动脉弯曲和危险因素之间的关联，表明基底动脉弯曲程度3级是脑桥梗死的一个独立的危险因素。考虑到以前的研究结果，基底动脉弯曲和桥脑梗死的因果关系可能是由几个因素引起的，首先，弯曲的动脉，血液流动速度慢，血管壁容易形成血栓，血栓随后脱落导致血管阻塞；第二，由于弯曲的基底动脉血流高阻力，血压低会导致低灌注梗死；第三，基底动脉弯曲很可能压缩和牵拉穿支动脉，导致梗塞。并且随着基底动脉弯曲程度的增加，对分支动脉的压缩和/或牵伸力的概率增加，从而更增加了脑桥梗死的危险性。
另之前的研究还表明，高龄（65岁以上），既往高血压、吸烟史、高同型半胱氨酸水平，高胆固醇血症病史，2型糖尿病都可能增加基底动脉弯曲患者脑桥梗死的风险。
出处：脑与神经疾病杂志
年第26卷第7期：～
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