天坛周记基底动脉支架术后闭塞血管内介入治

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作者

李新明，宋立刚，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例基底动脉支架术后闭塞血管内介入治疗过程,具体如下。

病例详情

患者，男，51岁，因“头晕、视物成双、言语不清伴右侧肢体无力23天”入院。

患者23天前（-7-3）因头晕、视物成双、言语不清伴右侧医院。

患者1年前因左颈内动脉闭塞，基底动脉狭窄行基底动脉支架置入术。患者1年前因（-10-15）“右侧肢体无力伴头晕及双眼视物模糊”医院。

头颅MRI：左大脑半球分水岭脑梗死（图1）。

图1

头颅MRA：左颈内动脉颅外段未见显影，考虑闭塞；基底动脉中段重度狭窄（图2）。

图2

CTA：左颈内动脉闭塞，基底动脉重度狭窄（图3）。

图3

给予氯吡咯雷、阿托伐他汀等治疗2周后右肢无力好转，但双眼视物模糊仍有反复发作。

10个月前（-12-6）上述症状再次反复。

DSA（-12-18）：左颈内动脉闭塞，基底动脉中段重度狭窄，左侧后交通动脉开放，代偿左侧大脑中动脉供血（图4-7）。

图4

图5

图6

图7

考虑患者兼有前后循环症状，责任血管为左颈内动脉C1及基底动脉。基底动脉参与对左前循环代偿血供，拟先处理基底动脉狭窄。

造影术后两天（-12-20）基底动脉置入一枚Apollo2.5×8mm（图8）。

支架术后，患者痛风发作，术后给予氯吡格雷+西洛他唑抗血小板聚集。此后患者病情平稳。

复查CTA（术后3个月）：基底动脉支架内再狭窄（图9）。

图9

本次发病后第二天（-7-4）行头颅核磁：脑桥梗死（图10）。图10MRA、CTA提示基底动脉狭窄，不除外闭塞可能（图11、图12）。图11图12

患者为进一步治疗再次收入我科。

既往史：高血压、痛风病史、吸烟及饮酒史。

查体：构音不清，右侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌力4-级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分5分，MRS评分3分。

入院化验检查：LDL-C：2.15mmol/L；血栓弹力图ADP：9.8%（低于-12-14所查的18.6%的结果）；CYP2C19基因检测：中等代谢型。

入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林mg1/日+替格瑞洛90mg2/日），降脂（瑞舒伐他汀钙10mg1/日）及降压等治疗。

DSA：基底动脉中段闭塞（图13，14），余血管较前无明显变化。

图13图14

术前讨论

●1.患者基底动脉支架术后相关供血区域新发梗死，结合影像学检查，考虑近期闭塞可能性大，有血管内开通可能。●2.治疗策略：微导丝结合微导管通过病变后，拟先行基底动脉闭塞处球囊扩张，再酌情考虑是否置入支架。●3.相关风险：急性、亚急性血栓形成；开通失败等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，6F导引导管至右椎动脉V2段远端，造影证实基底动脉近中段闭塞（图15）。

图15

路径图下沿导引导管送入Pilot50微导丝（0.″，cm）在Echelon-10微导管辅助下通过基底动脉闭塞段放至左大脑后动脉P2远端，其后更换Trancsend微导丝（0.″，cm）（图16）。

图16

沿Transend微导丝送入SoloFlex球囊（2.5mm×15mm）扩张两次，扩张后造影显示，基底动脉闭塞未见缓解（图17）。

图17

更换Rebar-18微导管至基底动脉顶端，送入SolitaireAB（6.0mm×30mm）支架，释放后前向血流改善（图18）。

图18

经导引导管动脉内予欣维宁8ml，并给予欣维宁8ml/h静脉泵入，观察5分钟后造影示基底动脉及各分支通畅，支架贴壁好，管腔较前光滑。解脱支架，观察10分钟后造影示基底动脉及各分支通畅，TICI3级，基底动脉中段残余狭窄约30%（图19）。

图19

术后即刻复查头CT平扫：未见脑出血、蛛网膜下腔出血（图20）。

图20

术后CTA：右椎V4-基底动脉支架通畅（图21）。

图21

后循环灌注未见明显低灌注（图22）。

图22

患者自述头脑较前清醒，言语较前清晰，右侧肢体活动较前灵活。

讨论

处理颅内动脉支架内再狭窄，一般选择单纯球囊扩张。若回缩明显，可考虑放置自膨或者球扩支架（酌情冠脉支架）。本例扩张病变后，基底动脉仍未见再通，考虑局部斑块负荷大，有可能合并附壁血栓形成，但也不除外夹层可能，遂选择较长的Solitaire支架予以覆盖病变，并予以欣维宁动脉+静脉联用，放置完支架后虽遗留有一定残余狭窄，但考虑病变局部斑块不稳定，也未再行后扩张，其远期疗效还有待进一步随访复查。

欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~

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