急性心肌梗死会有头痛的表现吗到底应不应该

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听说，心血管内一病区，在抢救急性心肌梗塞（俗称心肌梗死）患者的过程，家属与医生的意见产生了分歧？

家属对医生产生质疑，而医生必须征得家属的同意才能开展诊疗。

哦？什么情况？

这件事情得慢慢说来……

#事件起因

因头痛而引发的一场争议

#事件经过

年1月末的一天下午，医院心内科一病区传来了患者家属一连串的质疑：

我们是头痛来的，根本没有胸痛胸闷气短症状，心肌酶谱和肌钙蛋白（心肌坏死标志物）根本没有升高，怎么就是急性心肌梗死了？还说随时有生命危险，还说要紧急冠脉手术，有必要植入支架治疗吗？

#患者情况

这是一位男性患者，57岁，既往有糖尿病10余年。患者于入院前1个小时打麻将突然出现头痛不适，伴大汗，为全头部不适，伴一过性意识不清，数分钟神志恢复，但仍觉头闷，无恶心呕吐，无心慌、胸闷，无胸痛、气促，无四肢抽搐及大小便失禁。急到医院就诊，行头部CT示未见异常，心电图结果示“急性下壁心肌梗死”。遂收入心内科住院治疗。

入院查体：体温36.2℃，血压/84mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率95次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常对称，病理反射未引出。入院后复查心电图提示II、III、avF导联及V3R-V5R导联ST段弓背向上型抬高0.1mv，V2、V3、V4导联ST段下移0.1mv；肌钙蛋白正常。

#问题来了——

到底有没有急性心肌梗死？是不是医生误诊？到底应不应该做支架手术？

#事实真相

心内一科姜晓冬主任和值班医师徐春明面对患者的质疑和家属的不配合，尽管内心焦急，想去争分夺秒救治患者，却还是得耐下心来，为家属一一解答，以求征得同意。

#一波三折——（讲述者姜晓冬）

众所周知，急性心肌梗死主要表现为突发的胸痛、胸闷、出汗持续半小时以上，也可放射到咽喉，后背，左肩，左臂。患者以头痛为首发症状的急性心肌梗死比较罕见，确实从症状上不能确诊心肌梗死。但是该患者心电图检查有急性下壁及右室心肌梗死表现，可初步诊断，如果有心肌坏死标志物明显升高，可以确诊，但是等到这些标志物升高，需要到发病4小时，每耽误一分钟，心肌细胞就会有大量坏死。一般来说，患者发病3小时，缺血区会有50%面积的细胞坏死，而6小时会有70%的细胞坏死。所以尽快冠脉造影，能够尽快确诊并可以尽早开通堵塞血管，植入支架，减少心肌坏死数量，降低并发症发生率及降低猝死几率。

家属听完医生的解释，要求打电话跟家人商量。

时间一分一秒的过去了，医生的内心万分焦急。抢救心肌梗死的患者，时间就是生命。家属还在不停的打电话。又过了1小时，家属来到办公室询问，患者目前没有症状了，想来应该是好了，家人想观察两天看看。

虽然我们作为医生，了解疾病的危险性，此刻的心情也只能用急得“火上房”来形容，但家属没有意识到疾病的严重性，这让我们着实有些头疼。但又担心耽误太多时间的后果，我们只能跟家属再次解释，患者有糖尿病，本来容易发生冠状动脉硬化，心肌梗死，还有些糖尿病患者由于糖尿病导致末梢神经损害，发生急性心肌梗死也可能不会有疼痛症状，可能出现一过性出汗、头晕，发现心肌梗死时往往已经为陈旧性的了。目前心电图提示为急性心肌梗死，根据症状，患者发病1小时来院，入院时肌钙蛋白还没有升高，说明还没出现大片心肌坏死。但是现在距离发病已经3小时了，心肌有一半坏死了，再耽搁下去很可能就没有挽救的机会了。家属说我们再商量。

时间又过去了差不多半小时，家属又来问，做完造影有没有可能不需要放支架？

此刻，真的无法表达我们救助患者的急切心情，看着时间一分一秒的过去，我们着急又无奈，只能再次向家属解释，征求家属同意：医院，会根据适应症植入支架，规范办事，不会乱植入支架，而且需要植入支架前会跟家属再次交代，看造影图像，家属同意再植入支架。术后有光盘给家属，把全部的影像学资料刻录在上面。家属还是将信将疑，可以拿光盘去问专家。

家属说那行，造影完毕，我们一定找人看一下！

终于同意手术了！我们悬着的一颗心终于落下了，毕竟有机会挽救病人了！

图为心内一科医生为该患者进行冠脉造影，并成功开通堵塞血管

该患者血管开通过程

经过冠脉造影，证实如我们所料想的那样，右冠近段85%狭窄，形成血栓堵塞冠脉血管，远端血流消失。术中抽出新发的红色血栓3条。狭窄处植入支架一枚。术后病情平稳。

遗憾的是，由于患者一直到发病后5小时才开通血管，耽误了宝贵时间，肌钙蛋白（心肌坏死标志物）明显升高，最高达到参考范围最高值的倍，说明有大量心肌坏死的存在。

#总结分析

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及心电图动态变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

文献报道，有20%～30%急性心肌梗死患者疼痛部位不典型，以上腹、肩、背疼痛较多见，下腹部、颈部、下颌部、牙周疼痛也有发生，但此例患者以头痛为首发症状比较罕见。

所以，我作为工作20多年的心内科医师，有必要对大家说，头痛作为急性心肌梗死的少见症状，不可忽视，如存在心脑血管疾病危险因素，心电图应作为常规检查，并动态监测心肌酶谱，动态观察患者病情变化，避免造成不典型心肌梗死的误诊、漏诊。再有，也医院，相信我们的医生，爱惜自己的生命，不要拿生命当赌注！

文：姜晓冬

编辑：杨冬梅

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