纤维软骨栓塞性脊髓梗死一例

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1病例摘要

患者，腾某某，女，64岁，以“腰椎间盘臭氧消融术后7天，四肢无力3天”为代主诉于年05月25日入院。患者入院前7天因医院疼痛科行臭氧消融术，术后腿部疼痛减轻，术后第3天患者突然出现左下肢水肿，行下肢血管超声示：左下肢静脉血栓形成，之后转入心内科溶栓治疗，具体用药不祥，与当天夜间出现腰部手术区域附近疼痛，肢体活动良好，无大小便障碍，给予止痛、局部按摩等处理，疼痛缓解。次日凌晨5点，患者再次出现腰部手术区域附近疼痛，继而疼痛向上发展至颈背部，且疼痛剧烈，再次给予止痛等对症处理，疼痛缓解。1小时后，患者突然出现言语不能、呼吸困难、四肢无力、不能做任何运动，立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，按急性上行性脊髓炎给予激素冲击、营养神经、抗感染类等药物应用，病情无好转，于1天前在气囊辅助呼吸前提下行颈胸段MRI示：延髓、颈髓、胸髓上段异常信号并肿胀（图1）。近3天来，患者病情无缓解，为求进一步诊治来我院。门诊以“1.四肢无力原因待查2.腰椎间盘术后3.左下肢静脉血栓形成”收入我科。发病以来，神志清，精神差，3天前饮食正常，3天来由于呼吸机辅助呼吸未能进食，医院给予静脉营养支持治疗，睡眠可，大便无，留置导尿，体重无明显变化。否认近期预防接种史及感染疾病史。5年前行右侧乳腺癌根治术，术后定期复查，无复发及转移性迹象。否认其他慢性疾病史及传染病史。入院体格检查：T：36.7℃，P：60次/分，R：20次/分（呼吸机辅助呼吸），BP：/80mmHg，一般状态可，被动体位，右侧乳腺癌术后改变。右肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，左侧呼吸音几乎消失。心率60次/分，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。神经系统体格检查：神志清，查体不合作，高级皮质功能检查不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，悬雍垂、咽反射及伸舌运动因气管插管未能检查。四肢肌力0级，肌张力低，腱反射未引出，病理征阴性。颈以下皮肤干燥无汗，留置尿管。入院后给予甲强龙冲击，治疗同时继续寻找病因。入院第二天行气管切开术。实验室检查：K3.3mmol/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐38.8mmol/L，二氧化碳结合力21.00mmol，血常规示：中性粒细胞：95%，红细胞计数：2.75×/L，血红蛋白：88g/L。血气分析：pH7.33，PaOmmHg,PaCOmmHg。D-二聚体：ng/ml。胸部正位片示：左肺实变，考虑肺不张，右肺感染（图2）。入院后第二天突然出现心率急剧下降，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素静脉推注，继之出现血压下降，给予多巴胺针静脉滴注维持血压。患者肺不张、肺炎，给予纤维支气管镜下吸痰治疗。患者生命体征渐趋平稳。

2病史特点：患者老年女性，急性起病，腰椎间盘臭氧消融术病史。神经系统功能障碍主要表现为急性颈背部疼痛，继而四肢瘫痪、自主呼吸消失，四肢肌力0级，肌张力低，腱反射减弱或消失，病理征阴性，颈以下皮肤干燥无汗。颈胸段MRI示：延髓、颈髓、胸髓上段异常信号并肿胀。呼吸系统功能障碍主要表现为肺不张和肺炎，需机械通气维持呼吸功能。心血管系统功能障碍主要表现为心动过缓甚至心跳骤停和低血压。定位分析：患者四肢迟缓性瘫痪提示双侧皮质脊髓束受损，受损最低平面在胸髓以上水平，运动系统障碍而感觉检查不合作，提示延髓至胸髓腹侧受损，颈以下皮肤无汗、心动过缓提示脊髓侧角或交感神经受损。结合脊髓MRI影像学检查，病变位于下位延髓、颈髓和上位胸髓腹侧。定性分析：患者病变部位主要位于脊髓，呈卒中样发病，最常见于脊髓血管疾病。根据病变主要累及脊髓的腹侧结构，并符合脊髓前动脉供血范围，故高度怀疑脊髓前动脉闭塞，结合患者腰椎间盘氧消融术病史，考虑诊断为纤维软骨栓塞性脊髓梗死。

3.讨论

纤维软骨栓塞示脊髓梗死十分少见的原因，由脊髓多数血管被椎间盘髓核栓子堵塞引起，确诊需要给予尸体解剖检查。年Tosi报道了唯一的一例通过影像学检查确诊的纤维软骨栓塞性脊髓梗死，并对32粒纤维软骨栓塞性脊髓梗死进行了文献分析[1]。机制可能是：（1）椎间盘髓核破碎物直接进入根动脉（2）髓核结节进入椎体血管系统[2]。临床诊断和鉴别诊断思路主要围绕脊髓血管病、急性脊髓炎、急性格林巴列综合征[3]。本例患者颈髓损伤波及到下位延髓和上位胸髓，且主要影响到运动系统，除了四肢完全性瘫痪外，更重要的是呼吸肌完全瘫痪，从而自主呼吸消失，只能靠机械通气支持呼吸功能。本例患者脊髓损伤水平在胸6节段以上，引起心血管并发症为心跳骤停、心动过缓和低血压。两种并发症对生命都是严重的威胁，需要积极加强治疗。遗憾的是该病没有特殊的治疗方法，预后很差，延长患者生存期和改善生活质量是目前最主要的治疗措施。

参考文献：

1.TosiL,RigoliG,BeltramelloA.Fibrocartilaginousembolismofthespinalcord:aclinicalandpathogeneticreconsideration.JNeurolNeurosurgPsychiatry,,60:55-60.

2.NakamotoY,OzawaT,KatakabeK,etal.Fibrocartilaginousembolismofthespinalcorddiagnosedbycharacteristicclinicalfindingsandmagneticresonanceimagingin26dogs.JVetMedSci.Feb;71(2):-6.

3.PiaoYS,LuDH,SuYY,etal.Anteriorspinalcordinfarctioncausedbyfibrocartilaginousembolism.Neuropathology.Apr;29(2):-5.

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