DRG入组错误导致医院亏损近5倍循环

以下文章来源于认知提升羊皮卷，作者医保学习者

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降主动脉夹层

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一、疾病DRG组调整

患者女性，52岁，住院16天，医嘱离院，住院总费用.33元。原主要诊断脑梗死I63.，入BM19组(脑血管介入检查术)，参考权重2.07。根据DRG分组原则并结合临床实际，对本病例诊断、手术/操作进行调整修正，修正后参考权重9.19。

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案例解读

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二、案例解读

(一)病情概况

主动脉夹层起病急骤，为临床常见的急危重症。近年来，随着覆膜支架置人术在临床上的应用，病死率明显降低。患者因突发胸背部撕裂样疼痛5小时人院。人院后查CTA示降主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)，即行胸主动脉夹层腔内隔绝术+烟囱支架植入+胸主动脉造影+冠状动脉造影术。患者在心血管科住院治疗10天后出现肢体乏力，行头颅内科医师会诊后建议转神经内科治疗患者转人神经内科后拟行动脉血栓去除术,术中脑血管造影后未见颅内大血管闭塞各干均可显影,前向血流好,逐终止取栓,结束手术术后给予营养脑血管治疗，病情恢复出院。

(二)调整主要诊断依据

1.医师思路：主动脉夹层起病急骤,为临常见的急危重症,覆膜支架置入术是目前主要的腔内治疗技术。因术中需要控制性低血压以及导丝管动内操作可能导致斑块脱落形成栓子,术后可能并发脑梗死。该患者因降主动脉夹层行胸主动脉夹层腔内治疗术后并发脑梗死,转人神经内科进一步治疗后出院，故临床医师选择了神经内科疾病作为出院主要诊断。

2.编码员思路：虽然患者从内科出院但本次住院主要目的是降主动脉夹层并手术治疗。根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(版)要诊断选择原则“一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”“以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”，本例主要诊断调整为降主动脉夹层I71.,主要手术调整为胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术39.。

(三)修正其他诊断

1.修正脑梗死I63.:临床医师在主要诊断仅填写“脑梗死”,编码员没有查看病程记录及手术记录、检查报告的描述，误编码为I63.。在病程记录中,医师明确描述了脑梗死的责任血管为基底动脉重度狭窄，脑血管造影记录描述为基底动脉重度狭窄;头颅MRI示基底核区急性期脑梗死。所以应该修正为基底动脉狭窄脑梗死。

查ICD-10第三卷:梗死，梗塞

---大脑I63.9

---由于

---狭窄

---一入脑前动脉I

核对ICD-10第一卷，编码于I63.2正确。

2.修正肺气肿J43.:临床医师在其他诊断仅填写“肺气肿”,编码员没有查看病程记录及检查报告的描述，误编码为J43.。经查阅病程记录和胸部CT检查，均明确描述双肺弥漫性肺气肿，所以应该修正为全叶肺气肿J43.。

查ICD-10第三卷:

---气肿J43.9

---全叶性J43.1

核对ICD-10第一卷，编码于J43.1正确。

(四)DRG入组分析

DRG的分组思路首先以病案首页的主要诊断为依据将病例分为主要诊断大类MDC，其次再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和/或主要手术(操作)相同的病例合并成核心疾病诊断相关组(ADRG)。即主要诊断定“基调”，决定了该病例具体入到哪个MDC组中。该病例原主要诊断为脑梗死(.)，归类到“MDCB神经系统疾病及功能障碍”;再根据其对应的主要操作脑血管造影(88.),人组“BM19脑血管介人检查术”，手术组病例误入操作组,权重仅2.07。调整主要诊断为降主动脉夹层(I71.)后，MDC大类归入“MDCF循环系统疾病及功能障碍”,再根据其主要手术胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术39.,进入ADRG组为“FE1主动脉手术”;进一步结合其他诊断的患者个体特征,进入“FE13复杂主动脉介人术,伴并发症与合并症”组，参考权重9.19,这与患者15万元左右的实际住院费用更为接近。

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小结

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由于病案首页的填写由最后出院的科室完成,临床医师往往会选择本科室治疗的疾病和手术(操作)作为主要诊断和主要手术，而忽略了主要诊断选择的“三最”原则，导致转科病人的主要诊断及主要手术(操作)选择容易出现错误。因此,编码员应加强与临床的沟通,指导临床正确选择主要诊断和主要手术(操作)，医院造成损失。

/案例分享/

每日医保基金违规使用案例分享

医院违规使用医保基金案例。经开展年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔〕99号）作出处理如下：在年DRG年度清算中不予拨付违规金额.74元。