松果体区肿瘤前纵裂经胼胝体压部入路解剖复

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背景

松果体区肿瘤的入路是富有挑战性的，因为其位于头顶部的中央，且被关键的神经血管结构所包绕。本研究的目的是描述了一个新的手术入路，即前纵裂经胼胝体压部入路，到达松果体区和镰幕交接区。为论证这个入路，作者研究了7例成年人福尔马林固定，硅酮灌注的尸头和2例新鲜人脑标本。同时也描述了1例典型的前纵裂经胼胝体压部入路完成的镰幕脑膜瘤。在松果体区纵裂入路中，前纵裂经胼胝体压部入路有以下优势：1）在冠状缝周围区域的桥静脉很少或没有。2）避免牵拉顶叶和枕叶，减少了入路相关性的并发症，尤其在优势半球。3）因为可以首先通过相对无静脉区大道肿瘤表面，所以深部静脉损伤的几率较小。4）通过前纵裂入路，大脑内静脉可得以控制并向外侧解剖分离，而后纵裂入路则无法实施。5）可以早期控制脉络膜后内侧动脉。前纵裂经胼胝体压部入路为幕上松果体区肿瘤提供了一个安全有效的外科路径，这样肿瘤包括：1）向上扩展，累及胼胝体压部，向后上和前下推移深静脉复合体的；2）小脑幕和深静脉复合体向下移位的；3）起源于胼胝体压部的。

完成松果体区肿瘤是富有挑战性的，因为这一区域位于头顶部的中央，且被神经血管组织所包绕。HaveyCushing行松果体区手术仅作为一种姑息性的措施，“对于我自己来说，并没有成功地充分暴露松果体区肿瘤以便于尝试切除”他说。多种肿瘤可位于此区域，包括起源于松果体的肿瘤（松果体母细胞瘤/松果体区肿瘤，畸胎瘤，生殖细胞瘤），胼胝体压部肿瘤（内在神经胶质肿瘤），中间帆部位的肿瘤（脑膜瘤），或穹窿的肿瘤。松果体区病变的手术入路与病变和周围结构的复合体、血流供应、解剖变异、切除目标范围等密切相关。这一区域的多种入路已被报道，且可以根据病变的特征行特定的方案。这些入路包括幕下小脑上入路、枕部纵裂入路、顶枕纵裂/经胼胝体入路、后部经皮层入路、经角回/侧脑室入路、后部颞下入路和幕上下跨窦联合入路。在本研究中，我们描述了一个对于向上突出的松果体区病变的更好的新入路，即前纵裂经胼胝体压部入路。Sano报道了对于侵及三脑室的大的松果体区肿瘤应用额部经胼胝体入路。在当前的报道中，实施额部开颅，分离纵裂和胼胝体切开。据我们所知，对于松果体区病变前纵裂经胼胝体压部入路未曾被报道。

方法

对7例成年人福尔马林固定、硅酮灌注的尸头和2例没有任何已知的颅内、外，鼻腔、鼻窦病变的人脑标本进行研究（图1-3）。使用Mayfield头架对标本进行仰卧位固定，在可以放大6倍至40倍的Zeiss手术显微镜下进行逐步分离。使用标准的直的和弯的外科器械行解剖分离。在这些解剖分离基础上，应用前纵裂经胼胝体压部入路显示松果体区和镰幕交接区。

图1松果体区周围结构解剖关系A照片展示右侧大脑半期切除后，显露大脑镰和小脑幕。大脑镰后部下缘向压部倾斜、靠近，在中线处与小脑幕会合。直窦起自胼胝体压部下方，走向小脑幕顶部，到两侧小脑幕与大脑镰相交处的夹角。B内侧视图冠状缝周围很少桥静脉，顶叶桥静脉较多。C内侧视图松果体区位于Galen静脉之下，大脑内静脉经过中间帆与Rosenthal基底静脉汇合成位于后部下方的Galen静脉。D上方视图切开穹窿体和海马连合，显露位于中间帆的深静脉结构和脉络膜后内侧动脉。E后方视图松果体和深静脉结构的关系。

A.动脉Coll.胼胝体Cer.大脑Chor.脉络膜的Corp.体Gl.腺Int.内Lat.外Med.中间的Occ.枕部的Post.后S.窦Sag.矢状的Sup.上V.静脉Ventr.脑室Verm.蚓。

图2A另一标本的上方视图，与图1结构相同，切除右侧大脑半球从而显露胼胝体和侧脑室部分。前纵裂经胼胝体压部入路的切线（绿箭头），从额部开颅至胼胝体压部，从大脑镰和大脑半球中间进入。B后方视图在胼胝体压部中线后方，大脑镰和小脑幕会合成镰幕夹角。松果体区被大脑镰和小脑幕夹角所遮盖。C上方视图去除胼胝体体部，显露部分侧脑室、透明隔、穹窿体和胼胝体后部。D上方视图胼胝体形成侧脑室顶，胼胝体的前面部分称为膝部，后面部分称为压部，扣带是扣带回上的白色物质，它是手术暴露胼胝体的外侧边界。E切除胼胝体体部后半部分和一部分胼胝体压部，显露侧脑室内部。海马连合在胼胝体后部前方和穹窿体之间连接两侧的穹窿脚，在后方中线，由穹窿脚的连接点形成。

Comm.连合Front.额的Hippo.海马Pell.透明Plex.丛Sept.隔Ventr.脑室

图3A以循序渐进的方式，切除胼胝体体部，显露侧脑室，保留左侧扣带。B切除扣带，打开海马连合，三脑室底由丘脑和穹窿体形成，尾状核构成侧脑室外侧壁，在中线，两侧的穹窿脚相交会形成穹窿体。C分裂穹窿体，打开海马连合可见三脑室和松果体区。在压部下方区域，显露由松果体、后连合、缰连合形成的三脑室后壁。三脑室内的前连合和中间块亦可看到。

Ant.前For.孔Inter.中间Nucl.核Quad.四叠体

结果

手术技术

病人仰卧位，头部旋转使矢状面平行于地面，以便于手术者的手自然地从一侧到另一侧进行操作（图4）。从手术角度看，病变的一侧位于上方，无病变一侧位于下方。如果肿瘤精准的位于中央而不向任何一侧偏移，右侧半球（非优势半球）位于下方，左侧半期（优势半球）位于上方，以便于减少医源性入路相关性优势半球的损伤。头位抬高45°，减少静脉压，且可利用重力作用牵开额叶。在这种方式下，我们可避免使用固定牵开器，始于冠前的直切口经过中线，并与中线垂直。三分之一的皮肤切口位于上半部分（肿瘤侧），三分之二的皮肤切口位于下半部分（非肿瘤侧）。切开皮肤后，牵开帽状腱膜瓣，2孔位于中线处的上矢状窦，另2孔位于远离中线3cm。这种方式可于截骨时避免经过窦。我们直接把钻孔位置定位于上矢状窦上，形成一个4×3（cm）大小的骨瓣。来自于上矢状窦的静脉渗血使用止血纱（EthiconInc）控制，在此区域避免使用FloSeal（BaxterInternationalInc），从而预防窦的血栓形成。颅骨内缘使用较好的Kerrison咬骨钳扩大视野。“U”型剪开硬脑膜，向上矢状窦翻折，固定至视野外。

图4循序渐进的手术过程A病人仰卧位，转头使矢状面平行于地面。B头部抬高45°以减轻静脉压，并且使额叶在重力作用下下垂。C冠前的直形皮肤切口，三分之一位于开颅对侧，三分之二位于同侧。D2个孔位于上矢状窦，另2个孔远离中线3cm。截骨按数字标准的次序进行，骨瓣内侧缘（标注为4）用窦上的两孔于对侧。E去除骨瓣后，任何窦的渗血使用止血纱（Surgicel）控制。F“U”型切开硬脑膜，翻折并用窦上的留置线牵开。G不使用牵开器即可到达纵裂并较容易地分开纵裂。H在冠状缝周围有1个或没有桥静脉，必要的话，可电凝静脉。I更深的纵裂视野，胼胝体发白，此后，向后方探查即可达到胼胝体压部。J显露压部之后，向侧方牵开胼周动脉。

Fiss.裂Inf.下Inerhem.纵裂Pericall.胼周

术前我们使用StealthStation神经导航（Medtronicplc）精准地设计开颅，以辨别无桥静脉的区域。通常在冠状缝周围区域少有桥静脉。上面提到的头位，可利用重力作用使大脑半球从大脑镰牵开。锐性分离大脑镰和扣带回之间的少许粘连更容易解剖和分离大脑纵裂，而不需要使用固定牵开器。随着纵裂的逐步深入，下矢状窦、大脑前动脉远端及胼胝体体部逐渐显露。电凝下矢状窦上的小的桥静脉更有利于胼胝体的暴露。此后，逐渐向后以达到胼胝体压部。大脑前动脉的远端（胼周动脉）和大脑后动脉胼胝体压部后段亦被暴露。如果这些血管位于胼胝体压部正上方，可向周围进行分离，并牵向任一侧。大脑镰朝向胼胝体压部倾斜。如果到达后部的通道很窄，可以纵行切开大脑镰和胼胝体交点与下矢状窦和直窦汇合点之间的大脑镰，纵切口（前后方向）位于胼胝体压部之上。垂直于压部的切口不应超过2cm，从而避免出现离断综合征。向上生长或起源于胼胝体压部的肿瘤使胼胝体变薄，因此应浅化压部切口。

在这个阶段，使用神经导航从沿着肿瘤长轴开始减瘤切除。始终需要谨慎辨认穹窿体和穹窿脚，以及可能覆盖在肿瘤之上的大脑内静脉。如果能先看到大脑内静脉，可解剖分离并牵向一侧，从而加以保护。如果这些静脉被损伤了，可放置阻断夹，使用9-0尼龙线或7-0聚丙烯线对其进行直接修复。不应牺牲这些静脉，否则可能会出现非常严重的迟发性静脉梗塞。一旦进行切除肿瘤，应利用肿瘤与周围结构之间的分离平面，以便于保护关键的神经血管结构。切除肿瘤之后，将要进行仔细止血，如果术区较为干净，没有必要放置外引流。水密缝合硬脑膜，骨瓣复位，应用钛片固定。缝合皮肤。

前纵裂经胼胝体压部入路的实用性及优势

前纵裂经胼胝体压部入路可应用于以下肿瘤：1）累及胼胝体压部向上延伸，并向后、外侧推挤深静脉复合体的（图5）；2）小脑幕（脑膜瘤、血管外皮细胞瘤）且使深静脉复合体向下移位的；或者3）起源于胼胝体压部的。相对于其他纵裂入路，松果体区前纵裂经胼胝体压部入路有较多的优势。在冠状缝周围少有或没有桥静脉。该入路无需常规牵拉顶叶和枕叶，因此入路相关性并发症减少，尤其是优势半球。深静脉结构损伤的风险相对较小，因为首先通过相对无静脉区到达肿瘤表面。前纵裂入路中，可控制大脑内静脉并向外侧分离，而后纵裂入路则无法实施。而且，此入路还可早期控制脉络膜后内侧动脉。

图5松果体区肿瘤的扩展。向上扩展并挤压胼胝体压部的肿瘤是前纵裂经胼胝体压部入路的较理想的适应征。大脑内静脉被肿瘤推向上方（A）、下方（B）、外侧（C）。

典型病例

52岁女性，3年前开始出现进展性疲劳、平衡觉减退、意识模糊和记忆困难。影像学诊断显示松果体区有一5×5×5（cm）镰幕脑膜瘤，将胼胝体压部向前下移位，向上生长至大脑内静脉之上（图6）。病人实施了右前矢状窦旁开颅，纵裂入路显露中线的病变。

图6术前、术后的MRI和术中照片。术前MRI（A轴位、B矢状位、C冠状位）显示一个大的均匀强化的肿物，起于镰幕交接区，向上生长至大脑内静脉之上。这和胼胝体压部向前、向下的移位相关。术中照片显示胼胝体压部的显微分离（D的插图显示病人体位）；在纵裂内显露肿瘤（E）；切除肿瘤和从周围结构上分离肿瘤包膜后的术野（F）；切除肿瘤后的术野（G）。术后MRI（H轴位、I矢状位、J冠状位）显示肿瘤已切除。

我们实施了先前描述的手术入路，由于肿瘤体积较大，胼胝体压部被肿瘤推挤前后移位，纵裂的解剖分离较为直接和容易。首先，我们继续显露突入到纵裂的肿瘤表面。轻轻向下牵开胼胝体压部，使其远离肿瘤，从而显露更多的位于压部之下、松果体区深部的肿瘤前部。我们使用显微刮除、显微吸引和超声吸引从瘤内完全切除肿瘤。使用这种方法，我们切除肿瘤直到深静脉顶部的基底。此处，肿瘤包膜粘连明显，如果过分切除包膜，会对静脉复合体产生较大风险。术后病人恢复顺利，给予放射治疗残留在大脑内静脉上的肿瘤包膜，长时间随访病人无症状，肿瘤无复发。

1、此入路对于三脑室后部、松果体区肿瘤是很好的选择；

2、松果体区脑膜瘤多源于三脑室顶的中间帆、或大脑镰和小脑幕交界处，大脑内和大脑大静脉受推挤向下移位，此入路可以获得广大的无阻挡切除空间；

3、深入切除时，一定注意深静脉的辨识和保护。文中建议深静脉损伤时临时夹闭、9-0丝线缝合，实际操作有相当困难；

4、为尊重原文，“Tumorcapsule”翻译为“肿瘤包膜”，然脑膜瘤并无包膜，也许翻译为“肿瘤残壁”更为准确；

5、我们经验的一例和原文极似（见下图），肿瘤近全切后部分瘤壁和大脑大静脉粘连紧密，不必强行全切，可留下薄薄一层（图中箭头）；但我们的体位是仰卧头正中位，和文中有所不同！

6、此入路还广泛适用于侧脑室内、三脑室内肿瘤以及丘脑肿瘤等。

女，45岁，因“因头晕、乏力2月余”入院；经纵裂胼胝体入路，术中肿瘤质地较韧、血供中等，边界清楚，大脑内、大脑大静脉受推挤向下方移位，部分与大脑大静脉紧密粘连：

术前

术后

编译者：王奉淼，医院，神经外科，主治医师。审校：万锋，医院，主任医师,医学博士、德国海德堡大学神经外科博士后；瑞士苏黎世大学神经外科、德国汉诺威国际神经科学研究所、柏林Charite医院神经外科访问学者。国际期刊《BrainResearch》、《TumorBiology》审稿人。终审：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放军第三〇九医院神经外科，副主任医师。

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