一过性双眼黑矇千万别漏了这个病因

原创王璐璐医学界神经病学频道收录于合集#神经病例个

*仅供医学专业人士阅读参考

活动后肢体无力、头晕、呕吐、复视，也需要考虑这个病。

一过性眼前黑矇是不是在门诊中挺常见的，它可能是由哪些疾病导致的呢？临床上常见低血糖引起的黑矇、心源性栓塞引起的黑矇、烟雾病引起的黑矇......到底还有什么原因可以引起一过性的双眼黑矇呢？

先来看个病例：

患者，男性，58岁。

主诉：一过性双眼黑矇发作1个月。

现病史：1个月前乘公共汽车时，左手高举握扶手10分钟后，出现一过性双眼黑矇，双眼完全看不清，持续时间约2分钟。当时伴头晕有站立不稳，但无明显眩晕。仅一年来活动左上肢后容易出现头晕。

既往史：高血压病史8年，否认糖尿病，否认高脂血症。

个人史与家族史：吸烟20年，20支/日，少量饮酒。父亲患高血压。

查体：神清，语利。左上肢BP/80mmHg，右上肢BP/80mmHg，左侧桡动脉搏动稍减弱，右侧桡动脉搏动正常。双侧锁骨上窝闻及血管杂音。脑神经查体均未见异常，四肢肌张力正常，双侧肢体肌力5级，腱反射对称存在，未引出病理征。

辅助检查：

1.TCD检查结果：双侧锁骨下动脉狭窄，左侧重，双侧椎-锁骨下动脉盗血I期，盗血通路：①基底动脉→左椎动脉→左锁骨下动脉；②基底动脉→右椎动脉→右锁骨下动脉。

2.DSA检查结果（如图1、图2所示）提示双侧锁骨下动脉狭窄，左侧重，未见盗

血。

图1无名动脉选择性造影①显示RSubA起始段严重狭窄伴狭窄后囊状扩张，RVA显影淡；球囊扩张中造影；②显示导丝穿过了狭窄部位，球囊扩张中（作者提供）

图2①LSubA选择性造影显示LSubA起始部严重狭窄，LVA显影；②LSubA支架置入过程，白色箭头为支架（作者提供）

答案是D，锁骨下动脉盗血综合征。当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端闭塞或明显狭窄时，由于虹吸作用引起同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉的血液亦部分被盗取，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，称之为锁骨下动脉盗血，男性较女性多见，多在50岁以上，最典型的症状是活动后发生肢体无力，同时伴有头晕、呕吐、复视（看东西有两个，如两个人影）、面部麻木感等症状，休息后可缓解。

本例综合以上结果，诊断如下：双侧锁骨下动脉盗血综合征；双侧锁骨下动脉狭窄。

诊断依据：①临床表现为后循环缺血症状；②查体有锁骨上窝杂音；③TCD及DSA发现双侧锁骨下动脉狭窄；④TCD发现双侧锁骨下动脉盗血左侧重，基底动脉血流部分被盗。

治疗和随访：患者有明确的锁骨下动脉狭窄，病因考虑为动脉粥样硬化，应该给予抗血小板药物和化汀类药物抗动脉粥样硬化。此外，患者有缺血症状，而且TCD发现基底动脉有盗血表示后循环灌注不足，这样的患者容易反复出现后循环缺血症状，因此，给予了双侧锁骨下动脉血管内治疗（图1，图2）。

如何定位、定性诊断？

定位诊断：双眼黑矇、高举左上肢后诱发。平时活动左上肢后易出现头晕，且左侧锁骨上闻及血管杂音，左侧桡动脉搏动弱，定位在后循环，以左侧锁骨下动脉狭窄可能性大。但右侧锁骨上窝也闻及血管杂音，说明右侧锁骨下动脉也可能有狭窄。

定性诊断：听诊、触诊和血压检查有锁骨下动脉狭窄的间接证据，病史中有高血压及吸烟等血管病高危因素，定性诊断首先考虑脑血管病、短暂性脑缺血发作，病因为脑动脉粥样硬化性狭窄可能性大。

病史询问思路

患者来就诊时往往只说有过看不清东西，此时首先应该询问是一只眼睛看不见还是两只眼睛都看不见，该询问有助于我们定位。如果是双眼黑矇，则定位在脑干或后循环，如果是单眼黑矇则定位在前循环，该患者定位在后循环。

进一步询问双眼黑矇的持续时间，以及黑矇时伴随的其他症状，问是否有头晕或眩易出现，或是否有站立不稳等情况，可帮助判断是否有后循环缺血的其他伴随的脑干症状，如果有的话，可以更确切定位在脑干或后循环。

询问诱发因素，问患者在什么情况下发生了这种现象，譬如与体位改变是否相关，活动是否相关。帮助分析是否有动力性改变的诱发因素。如果是椎或基底动脉有严重狭则从坐位起立或活动久后易诱发症状。如果是锁骨下动脉狭窄，则活动患侧上肢后可能会诱发症状。

询问卒中危险因素，包括血压、血糖、血脂、吸烟情况、卒中家族史等。

体格检查

体格检查前分析：从病史中我们分析这个患者的双眼黑矇可能是后循环缺血所致，后循环缺血的常见原因是脑动脉狭窄，这些狭窄的动脉包括锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉。从病例分析，高举左上肢后出现双眼黑矇，以及活动左上肢后容易出现头晕，首先考虑左侧锁骨下动脉狭窄可能。如果锁骨下动脉有狭窄，则锁骨上窝可能会听到杂音，两侧血压可能会不等，桡动脉搏动也可不对称。因此，体格检査除神经系统检查以外，要格外注意颈部听诊、桡动脉触诊和测量双上肢血压。

体格检查后分析：尽管双上肢血压基本相同，但左侧桡动脉搏动减弱，左侧锁骨上窝有血管杂音，这些都符合左侧锁骨下动脉狭窄诊断。但查体也发现了潜在的另一侧问题，听诊时除了左侧锁骨上窝有杂音之外，还听到右侧锁骨上窝1诊区有血管杂音，说明狭窄并不仅仅限于左侧锁骨下动脉。

辅助检查

经颅多普勒超声（TCD）是一项无创的脑动脉筛查方法，可诊断狭窄超过50%的颅内外动脉狭窄，与颈动脉超声一起常被用作脑动脉狭窄的一线检查方法。

血管造影目前诊动脉窄病变的金标准。

小结

锁骨下动脉狭窄及盗血并不是一个少见病，这样的患者在门诊比较容易见到，但症状不典型时容易漏诊。这个患者在没有出现一过性黑矇之前，仅仅只是发作性头晕时自己并不重视，也没有就医，但那个时候他已经有双侧锁骨下动脉的狭窄。或者有些患者就医后，如果医生不仔细听诊锁骨上窝血管杂音，不测量双上肢血压，不比较双侧桡动脉搏动，也不给患者做血管超声检查，锁骨下动脉狭窄可能就会被漏诊。这个患者有血管病高危因素，应该想到是否存在脑动脉粥样硬化，因此要进行必要的脑动脉狭窄的筛查。

脑动脉狭窄或闭塞的检查，通常分几个步骤：

一级筛查手段的通常是无创的血管超声检查，包括颈动脉超声和TCD，颈动脉超声可以诊断颈部动脉的狭窄或闭塞，TCD可以诊断颅内动脉是否有狭窄或闭塞；

二级筛查是几乎无创CTA（头+颈）或MRA（头+颈），可以直观看到颅内外动脉是否有狭窄或闭塞；最后的诊断是微创的数字减影血管造影（DSA），需要插入导管后注射造影剂，可以最清晰地得到脑动脉是否有狭窄或闭塞的判断。

在诊断明确以后，根据患者锁骨下动脉狭窄和盗血程度，尤其是基底动脉是否盗血，以及盗血是否能解释临床症状等，给予适当的药物或血管内治疗。

参考文献：

[1]李晓阳，陆炜，程国兵等.药物涂层球囊治疗右锁骨下动脉盗血综合征的有效性和安全性.介入放射学杂志.，31（08）.

[2]陈锦棠，梁宇闯，李卓永等.血管腔内支架治疗锁骨下动脉盗血综合征疗效分析.现代医用影像学.，29（11）.

本文来源丨医学界神经病学频道

本文作者丨王璐璐

本文审核丨邓才洪副主任医师

责任编辑丨陆离先生向宇

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