急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期死亡相关因

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急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期死亡相关因素分析

作者：倪宇晴唐建军台适唐亮胡信群方臻飞潘宏伟黄河刘厂辉曾高峰周胜

文章来源：中华心血管病杂志,,46(12)

摘要

目的：分析急性心肌梗死（AMI）合并室间隔穿孔（VSR）患者的临床特点，评估影响室间隔穿孔患者早期死亡的相关危险因素。

方法：回顾性分析年12月到年5医院、医院、医院、医院、医院5家医院确诊的AMI合并VSR患者96例，其中男50例，女46例，年龄43~90（66.2±10.7）岁，收集患者年龄、性别、合并症、心肌梗死史、吸烟史、胸痛发作至就诊时间、AMI后急诊经皮冠状动脉介入治疗或溶栓、Killip分级、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等临床资料。根据是否发生院内死亡分为院内死亡组（n=32）和院内存活组（n=64），探讨影响AMI合并VSR院内死亡的相关因素；再根据患者存活时间分为早期死亡组（存活≤2周，n=50）和非早期死亡组（存活2周，n=46），采用logistic多元回归分析早期死亡的独立危险因素。

结果：71例收集到VSR穿孔部位的患者中，64.0%（32/50）前壁AMI的VSR部位为心尖部或前间隔近心尖部室间隔穿孔，57.1%（12/21）非前壁AMI的VSR部位为后间隔和基底段。与院内存活组比较，院内死亡组患者多为高龄[（69.6±11.3）岁比（64.6±10.1）岁，P=0.]、不合并室壁瘤形成[71.9%（23/32）比37.5%（24/64），P=0.]和前壁心肌梗死[84.4%（27/32）比62.5%（40/64），P=0.]。早期死亡组（存活≤2周）与非早期死亡组（存活2周）比较，年龄、性别、合并心绞痛/心肌梗死病史、Killip分级≥Ⅲ级、合并室壁瘤形成等差异有统计学意义（P0.05）。logistic回归分析显示，女性（OR=5.11,95%CI1.19~22.00,P=0.）、无心绞痛/心肌梗死史（OR=23.34,95%CI3.44~.37,P=0.）、Killip分级≥Ⅲ级（OR=5.35,95%CI1.26~22.66,P=0.）、不合并室壁瘤（OR=6.30,95%CI1.67~23.73，P=0.）为早期死亡的独立危险因素。

结论：女性、无心绞痛/心肌梗死史、Killip分级≥Ⅲ级、不合并室壁瘤为AMI合并VSR患者早期死亡的独立危险因素。

室间隔穿孔（ventricularseptalrupture，VSR）是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）罕见但致死性并发症之一。随着手术技术和循环辅助装置的发展，AMI合并VSR的存活率不断提高。国内研究针对存活≤30d的AMI合并VSR患者进行了相关危险因素分析。但国外研究报道，VSR出现后2周内病死率为70%，而能够到30d后手术的患者仅为15%，故主张更早期治疗。因此有必要对AMI合并VSR患者早期死亡的相关因素做进一步分析。

资料与方法

1．研究对象：

连续入选年12月到年5医院、医院、医院、医院、医院5家医院确诊为AMI合并VSR患者96例进行回顾性分析，其中男50例（52.1%），女46例（47.9%），年龄43~90（66.2±10.7）岁。入选标准：

（1）符合AMI的诊断标准；

（2）超声心动图提示室间隔回声连续性中断或左心室造影发现有左向右分流。伦理委员会科研项目课题编号：BAI11B02。

2．观察指标及评价标准：

收集患者年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高脂血症的情况、心绞痛、心肌梗死史、吸烟史、胸痛发作至就诊时间、AMI后急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓情况、Killip分级、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等临床资料。评价患者住院及随访期间的危险因素及有效治疗方法。

3．治疗：

所有患者均给予AMI的规范药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，皮下低分子肝素抗凝，他汀类药物调脂；根据血流动力学情况，选择性应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、强心药物等。96例患者中内科保守治疗69例；行介入封堵术20例；接受外科修补手术7例，均同时进行冠状动脉旁路移植术。其中47例（49.0%）患者行主动脉内球囊反搏（intra-aorticballooncounterpulsation,IABP）。

4．分组：

根据96例患者是否发生院内死亡，分为院内死亡组（n=32）和院内存活组（n=64）；再根据患者存活时间，分为早期死亡组（存活≤2周，n=50）和非早期死亡组（存活2周，n=46）。

5．统计学分析：

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计数资料用率或百分比表示，采用卡方检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量数据以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数检验；用多因素logistic回归分析早期死亡的独立危险因素。所有检验均采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般临床资料比较：

96例AMI合并VSR患者中，与院内存活组比较，院内死亡组年龄较大[（69.6±11.3）岁比（64.6±10.1）岁，P=0.]、不合并室壁瘤比例较高[71.9%（23/32）比37.5%（24/64），P=0.]、前壁心肌梗死比例较高[84.4%（27/32）比62.5%（40/64），P=0.]（表1）。早期死亡组（存活≤2周）和非早期死亡组（存活2周）比较，年龄、性别、心绞痛/心肌梗死病史、Killip分级≥Ⅲ级、合并室壁瘤形成等差异有统计学意义（P0.05，表2）。在71例收集到室间隔穿孔部位的患者中，64.0%（32/50）前壁AMI的VSR部位为心尖部或前间隔近心尖部室间隔穿孔，57.1%（12/21）非前壁AMI的VSR部位为后间隔和基底段。

2.多因素logistic回归分析：

进一步分析早期死亡的独立危险因素，对年龄、性别、合并心绞痛、心肌梗死病史、Killip分级≥Ⅲ级、合并室壁瘤形成进行logistic多元回归分析发现，早期死亡（存活≤2周）的独立危险因素包括：女性（P=0.）、无心绞痛/心肌梗死史（P=0.）、Killip分级≥Ⅲ级（P=0.）和不合并室壁瘤形成（P=0.）（表3）。

3.预后:

内科药物保守治疗患者69例，2周内病死率为69.6%（48/69）。介入封堵术20例，19例介入封堵成功，1例弥漫性缺损封堵装置置入失败，有4例患者在术后7d内死亡，死亡原因包括：左心室游离壁破裂（1例）、脑出血（1例）、休克和多器官功能衰竭（2例）；外科修补手术7例，均同时行冠状动脉旁路移植术，1例因术后出现心力衰竭、恶性心律失常死亡。

讨论

VSR是AMI罕见、致死性并发症之一。我们以及既往研究探讨了AMI合并VSR院内死亡的危险因素，本研究进一步分析了VSR患者早期死亡的影响因素、有效治疗方法及干预时机，为临床选择合理的治疗策略提供理论基础。

现有研究已证实，高龄、不合并室壁瘤、前壁心肌梗死为AMI合并VSR的院内死亡危险因素。本研究中，院内死亡组较院内存活组年龄大，不合并室壁瘤形成的比例高，前壁心肌梗死患者较多，此结果均与文献报道一致。随着年龄的增长，冠状动脉血管病变的程度、左心室功能衰竭以及室间隔破裂的风险也一致增加，因此年龄是决定VSR患者预后的独立危险因素。AMI合并VSR时发生心室水平的左向右分流，心脏负荷增加，会引起严重肺淤血和/或血流动力学恶化。室壁瘤形成可减少跨VSR压力差，起到"压力缓冲"作用，减轻血流对缺损心肌进一步损害，从而改善早期预后。

有研究表明，左前降支病变所致的前壁心肌梗死是急性心肌梗死后心脏破裂的危险因素。前壁心肌梗死时往往心功能受损更严重，心原性休克、恶性心律失常发生率更高，故预后较差。本研究中，前壁AMI患者的VSR部位64.0%（32/50）为心尖部或前间隔近心尖部，而非前壁AMI患者的VSR部位57.1%（12/21）为后间隔和基底段。这是由于室间隔前2/3~3/4区及心尖部的血液由左前降支供应，左前降支为前壁心肌梗死的靶血管。而非前壁AMI的靶血管为右冠状动脉或左回旋支，其分支供应室间隔的后上中段，故VSR的部位多为后间隔和基底段。医院就诊的时间长，行急诊PCI或溶栓比例低，差异虽无统计学意义，但可观察到及早就诊、早期再灌注治疗、开通罪犯血管可防止VSR进一步恶化，从而改善预后。

随着介入及循环辅助时代的到来，VSR发生率由1%~2%降低至0.3%~0.5%，VSR的病死率由90%下降至33%~45%。介入封堵术已成为一个替代外科手术有价值的、高成功率的手段，而手术时机却仍饱受争议。在心肌梗死急性期，坏死组织水肿、易碎，穿孔周围心肌无法形成瘢痕，早期手术难度大，术后容易出现残余漏。择期手术时心肌组织水肿消退，瘢痕形成，手术成功率高。有研究报道，慢性期（VSR后2周）和急性期（VSR后2周）封堵病死率分别为6.1%~10.0%、66%，故临床上介入封堵术多在VSR后几周（2周）进行。

但由于室间隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬细胞在持续地清除坏死组织，穿孔部位可能无征兆的扩大，以至于血流动力学稳定、具有正常左心室功能的患者会出现突然的血流动力学恶化，故绝大多数患者依靠单纯药物治疗很难维持到VSR后2周及以上。因此美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）推荐一旦发现AMI合并VSR患者，均应行紧急手术治疗。同时随着手术技术、辅助设备的不断改进，手术成功率不断提高，早期介入封堵术也逐渐被重视和广泛接受。因此本文着重分析早期死亡（存活≤2周）的相关危险因素及有效治疗方法。

本研究中有52.1%（50/96）AMI合并VSR患者在2周内死亡，仅有1例患者在2周内行介入封堵手术，大多数患者由于病情危重不能耐受手术或在等待手术期间相继死亡。这提示对病情极其危重的患者应考虑早期介入封堵治疗，因为延迟手术治疗可能会导致这部分患者丧失手术机会。早期死亡组与非早期死亡组比较发现，高龄、女性、无心绞痛/心肌梗死病史、Killip分级≥Ⅲ级、不合并室壁瘤形成均增加AMI合并VSR的早期病死率；介入封堵手术、外科手术明显改善早期预后，病死率分别下降至20%（4/20）和14.3%（1/7）。早期死亡组患者胸痛至就诊时间较非早期死亡组短，这可能与患者临床症状明显，病情危重从而较早就医有关。logistic回归分析发现早期死亡组的独立危险因素包括女性、无心绞痛、心肌梗死病史、Killip分级≥Ⅲ级、不合并室壁瘤形成。女性AMI合并VSR患者早期预后不良可能有以下原因：

（1）女性雌激素水平、炎症、细胞外基质成分及基质金属蛋白-9变化导致更易早期死亡；

（2）女性更少形成侧支循环；

（3）女性忍耐力较男性更强而延迟就医等。

有心绞痛和陈旧性心肌梗死病史患者，由于长期耐受缺血、缺氧情况，往往建立了良好的侧支循环，当出现AMI时，受累区域的心肌仍有足够的血液供应，故不容易并发VSR。心功能差的患者心力衰竭症状重且易迅速发展为心原性休克，从而导致早期死亡。

AMI合并VSR患者死亡最主要的原因是"泵衰竭"而致血流动力学不稳定。因此要降低早期病死率需迫切改善患者循环状态。在现代机械循环支持下，术前和术后使用IABP和体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）能增加AMI合并VSR患者的存活率。IABP可增加冠状动脉灌注，减少心肌耗氧，降低心脏后负荷，维持血流动力学稳定，为患者争取等待介入或外科手术时间，目前已作为外科手术修补前的一种过渡性支持治疗。有研究报道在中国AMI患者中，近半数患者在急诊PCI前预防性应用IABP，仅少量心原性休克患者应用IABP。

ECMO能迅速改善心原性休克患者血流动力学稳定，准确把握应用时机是提高ECMO治疗疗效的关键。在ECMO支持下联合急诊PCI可显著改善梗死心肌的再灌注。Rob等研究报道AMI合并VSR患者早期使用ECMO可逆转顽固性心原性休克。部分患者可通过IABP、ECMO等机械循环装置维持稳定，以延长穿孔至手术时间，从而降低病死率。因此本文推荐根据患者的个体化情况确定手术干预时机，尽可能的延长穿孔至手术时间；而一旦患者病情恶化，均应急诊手术，避免失去手术机会。

本研究在分析AMI合并VSR患者院内死亡影响因素的基础上，进一步探讨了早期死亡的相关危险因素，为临床上针对此类患者的治疗提供合理依据。对血流动力学稳定的患者，可在严密监测的基础上延长手术时间至2周以上；对血流动力学不稳定，在内科保守甚至IABP、ECMO等循环辅助支持治疗后趋于稳定，可适当延长手术时间；若血流动力学仍不稳定、预计不能存活至AMI后2~3周的危重患者，可在有经验的心血管中心行急诊手术，以挽救更多患者的生命。

利益冲突利益冲突：无

参考文献