一周手术心得201508310

今年在脑卒中治疗方面最大的突破，莫过于急性脑卒中动脉取栓治疗被连续7个随机对照的临床试验证实是有效的，其疗效明显优于静脉溶栓。当全世界都在欢呼血管内治疗急性缺血性卒中春天到来的时候，医院也如雨后春笋般相继开展该项技术。急性取栓不仅是技术的问题，更重要的是组织和管理。这几项研究成功的关键点包括医生正确判断并选择可能获益的患者、快速流畅的流程和良好的团队精神，真正做到组织化、规模化其实还有很多工作要做。

尽管研究结果令人鼓舞，但是我们也不能否定经典的静脉溶栓。可是传统的药物静脉溶栓有严格的时间窗限制，而大血管病变造成的后循环缺血原本就预后很差，对于已过了时间窗，特别是大血管闭塞造成的后循环卒中怎么办？血管内支架再通作为一种可选择的补救方法，让我们又看到了新的希望！

最近，我血管组又收治1例急性基底动脉主干闭塞的患者。发病时NIHSS评分17分，因为过了时间窗不能进行静脉内溶栓，通过药物治疗后病情没有明显好转，家属多方辗转打听，最后转入我科脑血管病组。追问病史，该患者有高血压史，长期吸烟，饮酒，查体已出现意识模糊，吞咽困难，双下肢乏力等严重并发症。此时，距发病已一周。

经头颅MRA检查及脑血管造影均证实为基底动脉主干完全闭塞，而且双侧后交通动脉很不发达，不能形成有效血流代偿。所以该患者再次中风造成病情进一步恶化的风险很大。与家属交待病情及治疗风险后，家属愿意进行血管内再通治疗。

术前我们组内也充分讨论，制定了详细的手术方案。手术的难点和风险主要是：1.脑出血，甚至死亡：在过狭窄段血管时，导丝穿破血管；球囊扩张时血管破裂，以及导丝刺破远端血管等。2.脑干有许多穿支血管，球囊或支架挤压造成穿支闭塞会进一步加重脑干梗死。我们为此制定了相应的对策。

当微导丝顺利地通过闭塞段血管，微导管造影证实在血管真腔时，手术已经成功了一半。然后用2mm球囊慢慢扩张，造影可见血流已部分恢复，这时，在场所有人都很兴奋，胜利已然在向我们招手，但我时刻提醒自己仔细仔细再仔细！根据血管直径选用3mm球囊进行再次扩张，置入支架，当支架完美释放，造影显示已完全恢复血流时，紧张的我才彻底放松下来。

病人送到ICU后很快苏醒了，自觉较术前有明显好转。由于距离发病时间过长，患者还需要后期长时间的康复治疗。

自年起，仁济神经外科脑血管组率先在上海开展此项工作，已经救治类似危重病人近20例，手术成功率达到90%。目前，我们在院领导的支持下，正着手建立组成以神经内外科、放射科、急诊科、麻醉科以及相关科室的脑血管病多学科协作团队，通过组织化管理，简化流程，缩短就诊时间，能使更多的患者获益，降低致残率和致死率。