后循环大血管闭塞性卒中的血管内治疗策略神

前言：

后循环卒中约占所有卒中的20%，但急性后循环大血管闭塞(pc-ELVO)少见，仅占缺血性卒中的1%，ELVOs的5%。然而这些卒中往往是灾难性的事件。尽管给予了先进治疗，但良好的临床结果仅为20％左右，并且血运重建后良好的临床结果率低于前循环卒中。造成这种差异的原因有很多。与半球缺血不同，基底动脉闭塞可类似其他临床情况，导致临床神经学评估和识别的延迟。前驱症状可能会持续几天到几个月。此外，脑干缺血所涉及的神经功能区域更有说服力;一个小的完全梗死在临床上可能是毁灭性的。后循环缺血的病因包括血栓栓塞（通常发生在年轻人）、内在动脉粥样硬化（通常发生在60、70岁）、基底动脉夹层栓塞（通常发生于创伤）和血管炎。在评估与后循环有关的急性卒中时，这些因素都需要考虑。

基底动脉闭塞综合征是后循环卒中的一种亚型。虽然介入性医生在取栓时间限制上存在很大的差异，但从最后一个已知的时间起，50小时内就显示出良好的临床结果。卒中严重程度是患者预后的独立预测因子。然而，良好的结果似乎至少部分依赖于闭塞的血管重建。Lindsberg等人报道了38%的再通患者有良好的临床结果，而2%的患者没有再通。来自赫尔辛基卒中溶栓治疗登记处的Sairanen等人报告了86％的血管再通的良好临床结果，而没有血管再通的患者为14％。类似地，Kumar等人报告说，再通治疗的依赖性降低了1.5倍，死亡率降低了2倍。考虑到这些数据，本文件的目的包括:(1)回顾pc-ELVO的自然历史和结果数据，(2)提供关于pc-ELVO急性干预的指南和建议(图1)。建议遵循美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的推荐分类和证据水平。

1流程图说明了摘要中的工作流程的建议。CTA，CT血管造影;DWI，弥散加权成像;IA，动脉内。

诊断：

临床表现：

后循环卒中的临床表现可以是非特异性的。常见的症状包括意识丧失、头痛、恶心、呕吐、头晕、复视、听力丧失、言语不清、眩晕、失衡和单侧肢体无力。体格检查也可发现共济失调、眼球震颤和视野缺陷。BAO根据血栓位置的不同临床症状而不同。基底动脉尖综合征症状包括嗜睡、大脑脚性幻觉、辐辏性眼球震颤、眼球反向偏斜、眼震、眼睑收缩和抬高以及垂直凝视麻痹。基底膜中部闭塞可导致各种各样的桥脑综合征。近基底动脉闭塞可导致闭锁综合征。基底动脉中部闭塞可导致各种各样的桥脑综合征。基底动脉近端闭塞可导致闭锁综合征。

院前ELVO量表

目前的院前卒中量表是为前循环卒中设计的。在使用LosAngelesMotorScale评估时，名ELVO的患者的敏感性和特异性分别为81％和89％，但排除了后循环卒中。在名患者的队列中，快速动脉闭塞评估的ELVO敏感性和特异性相似(分别为85%和65%)，但仅有7%的患者有后循环卒中。尽管最近有研究表明，在辛辛那提院前卒中量表中加入指鼻试验的检测，显著提高了医护人员对例连续缺血性卒中患者的后循环卒中的认识，但pc-ELVO在该领域仍然难以检测。

pc-ELVO使用NIHSS的局限性

美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)的局限性包括侧重于肢体和言语障碍，较少强调颅神经损伤。在名未接受溶栓治疗的脑卒中患者的前瞻性队列中，后循环脑卒中患者的NIHSS基线时间较前循环脑卒中患者明显降低，有利于3个月的预后(修订RankinScale,mRS)评分为2)。事实上，pc-ELVO患者的NIHSS评分为0，其症状可能只是头痛、眩晕和恶心。在20例NIHSS0，弥散加权成像(DWI)阳性患者中最常见的神经体征是躯干共济失调。因此，面对这种微妙的症状，医生必须保持较高的临床怀疑指数。

临床混淆和鉴别诊断

急诊科对于后循环卒中神经学评估常常延迟，静脉注射组织纤溶酶原激活剂(IVtPA)的门到针时间通常明显长于前循环卒中。这可能与由于非特异性症状而难以及时识别有关。BAO的原因在成像时可能不会立即显现。病因的鉴别诊断包括血栓栓塞、心源性或动脉到动脉栓塞，或因动脉粥样硬化性疾病或椎基底动脉狭窄的原位血栓形成，更少见的为夹层。

在韩国一组62例急性基底动脉闭塞患者中，有24.1%的患者因动脉粥样硬化性狭窄接受了颅内血管成形术和支架置入术。近基底动脉闭塞更可能与动脉粥样硬化有关，远基底动脉闭塞更可能与血栓栓塞有关。治疗前DWI的双侧丘脑梗死在动脉粥样硬化狭窄患者中较少见（0％vs27.7％，P=0.）。否则，接受血管内治疗的动脉粥样硬化性狭窄患者和无动脉粥样硬化性狭窄患者的结局相似。

自然史和治疗结果

TOP最初描述于年，普遍认为TOP是致命的。尽管在溶栓时代之前，BAO结果的数据有限，但年报告的来自三个中心的82名患者的数据显示，死亡率为40%，几乎80%的患者预后不佳。Zeumer等人在年首次成功地描述了基底动脉溶栓，Hacke等人在6年后的年也报道了一系列65例患者血供重建的临床结果益处。非侵入性成像技术的进步允许对结果差异的理解。新英格兰脑卒中登记显示29%的后循环脑卒中患者死亡或严重残疾;然而，栓塞性卒中患者的情况比原位动脉粥样硬化患者更糟。然而，报告的死亡率从45%到86%不等。预后不佳的预测因素包括年龄较大，NIHSS评分较高，代偿不足，心房颤动，颅内出血，以及circulationAlbertaStrokeProgram早期CT评分（pc-ASPECTS）≤8.29。

与前循环卒中一样，梗死出血性转化与梗死面积、在围术期使用抗凝血剂(如肝素)和纤溶药物有关。在一项小型研究中，对37名接受肝素治疗的后循环性卒中患者进行了研究，11%的患者出现了出血转化。所有病情恶化的患者均发生基底动脉近端至中端闭塞和小脑梗死。在TIMS-China注册中心对近名患者的回顾性研究中，多变量分析显示，例后循环卒中患者的症状性出血转换发生率低于3.2％，而前循环卒中患者为7.7％。此外，与前循环卒中患者相比，后循环卒中患者在出血转化后的功能独立性比例更高（64％vs53％，OR2.33,95％CI1.40~3.89）。

影像

CT

非对比CT用于排除出血和评估其他颅内异常，包括危及生命的水肿和后颅窝肿块占位效应。射线硬化伪影通常限制后颅窝结构的评估，但有时会出现血管密度过高，尤其是基底动脉密度过高。在95例后循环梗死患者中，CT脑血管造影(CTA)显示部分或全部BAO。在14例中，83%的患者在CT上显示基底动脉密度过高。基底动脉密度过高是6个月时不良结果的重要独立预测因子（mRS2，OR5.6,95％CI1.1至33.3）。基底动脉密度过高作为预测基底动脉闭塞的敏感性为71%，特异性为98%。通过测量血管密度可以提高诊断的准确性(最佳截止值为Hounsfield单位)。

CTA已成为大多数脑卒中患者鉴别大血管闭塞的主要方法。由于后循环卒中被排除在机械取栓的主要随机对照试验之外，CTA在后循环中的证据有限，但其逻辑仍然令人信服。除了确定闭塞部位外，它还对预后具有意义。在对15例椎基底动脉卒中患者行机械取栓的回顾性研究中，评分为6分后循环CTA血管侧支以及基底动脉远端三分之一的通畅度与良好的预后相关，3个月时mRS评分为3分。包括一系列21例患者和例患者在内的几项研究发现，预处理CTA时双侧后交通动脉的存在与血管内再通术后更佳的预后相关。在基底动脉国际合作研究(basic)研究中，CTA对基底动脉闭塞昏迷患者的评估显示，源图像上脑干缺血的程度与死亡率和不良预后有关。在可能患有BAO的患者中使用CTA也具有成本效益。

从历史上看，CT灌注(CTP)在后循环中的应用价值有限。然而,前瞻性,多中心,观察荷兰急性中风研究(DUST)8疑似后循环中风患者发现CTP添加额外的诊断价值,主要形式的高灵敏度(74%)和阴性预测值(80%)与CT(分别为31%和61%)和CTA(分别为33%和62%)相比。大血管闭塞没有特别评估。另一项研究发现CTP对幕下和幕上病变的检测没有差异;然而，脑卒中发作到影像学的持续时间很长(分钟)，这可能有利于对缺血性变化的识别，因此仅使用非增强CT就具有敏感性。在BASICS中，使用CTA和CTP评估少数患者（例中的27例，4.6％）。平均通过时间异常为93％。3例pc-ASPECTS8的患者均在1个月时死亡，而23例脑血容量为pc-ASPECTS8的患者中有6例死亡(RR3.8,95%CI1.9至7.6)。

磁共振成像

在ENDOSTROKE，包括名连续接受机械取栓术的基底动脉闭塞患者的观察性登记，干预前使用MRI是一个独立的预测良好临床结果的指标。SpinechoMRI可用于评估后颅窝潜在的水肿和占位效应，尽管在大多数医疗中心急性期更容易获得非对比CT。在对20例基底动脉闭塞患者的回顾性研究中，FLAIR显像上基底动脉信号高强度的程度与死亡率有关。DWI可能是评估缺血最敏感的测试，但在6%的病例中，最初可能是正常的，是前循环DWI的两倍。

最初使用CTA源图像描述的pc-ASPECTS也可以使用DWI计算。作为参考，pc-ASPECTS为整个后循环分配10个点，每个右侧或左侧丘脑，小脑或大脑后动脉区域的早期缺血性改变减去1个点（总共6个点），并且每个早期早期中脑或脑桥任何部位的缺血性改变减去2个点（共4分）。在对例患者的回顾性研究中，用于计算pc-ASPECTS的受限扩散程度是不良预后的独立预测因子(mRS3,OR0.40,95%CI0.23~0.67)。Nagel等人报道了对50例急性基底动脉闭塞患者的回顾性研究，显示DWIpc-ASPECTS≥8是唯一的独立预后预测因子(3.9%95%CI1.4~11.7)。

在文献中很少有专门研究MR后循环灌注的。在5例接受动脉溶栓治疗的急性基底动脉闭塞患者中，所有患者的预处理成像均显示明显的弥散灌注不匹配(平均73%，范围%)，表明存在可挽救组织。最终梗死体积小于预处理灌注体积，提示溶栓可挽救组织。

可疑的pc-ELVO患者推荐使用CT和CTA评估，根据制度的定义，延迟到达患者可能使用DWI评估，以排除那些pc-ASPECTS或大面积梗死的患者（AHAI级，证据水平C-LD）。

急性患者治疗

前循环缺血性卒中的指南适用于急性pc-ELVO患者。在任何急性治疗环境中，都需要对患者的气道、呼吸和循环进行仔细和频繁的评估，特别是考虑到后循环卒中的潜在波动性。由于涉及到大脑区域，pc-ELVO患者存在意识丧失、气道损害、呼吸抑制和自主神经不稳定的高风险。

呼吸

在一系列例卒中并发低氧血症的患者中，Rowat等证实卒中后发生低氧血症时死亡率增加。咽部和下咽感觉丧失，反射减少，增加气道损害的风险。中枢呼吸异常和相关的缺氧也被证明是后循环中风的常见并发症。考虑到低氧卒中患者预后较差，给予吸氧维持血氧饱和度94%以上可能是合理的。虽然无创吸氧途径是首选的，但在潜在的气道损害或局灶性脑干相关缺陷的情况下，气管内插管和通气是必要的。考虑到误吸风险，医院获得性肺炎的数量，并可能有助于颅内压的管理。不幸的是，重要的是要注意，接受插管的病人的结果很差。虽然有一些证据表明，前循环卒中患者和无缺氧证据可受益于仰卧位或卧位，但pc-ELVO患者误吸风险不允许患者置于仰卧位。因此，对于有颅内压升高（ICP）或吸入风险的患者，床头应升高至15至30°之间。

内分泌

高血糖在急性缺血性中风人群中很常见，一些研究报告入院时血糖水平升高了40%。目前还没有关于高血糖的数据，特别是在后循环中风。有报道称，使用重组tPA静脉溶栓后出现症状性脑出血的患者血糖水平升高，MRI显示梗死体积增加，临床效果不佳。一项评估高血糖对卒中影响的随机试验因提前终止而未能得出结论。目前，根据美国糖尿病协会关于住院患者的指南，建议将血糖维持在和mg/dL之间。还建议皮下胰岛素方案可以安全有效地用于卒中患者，而无需静脉注射胰岛素。

发热

目前还没有关于后循环脑卒中患者发生高热(37.6C)的具体数据。然而，在急性卒中的情况下，体温过高与较差的神经预后有关。最近的一项荟萃分析显示，在24小时内，体温过高患者的短期死亡率增加了两倍。在体温低于38摄氏度的患者中，服用阿司匹林或对乙酰氨基酚可以使用体温正常。然而，低温治疗pc-ELVO作为神经保护剂的方案还没有被评估。

缺血性卒中患者急性医疗管理的一般指南也适用于pc-ELVO亚组患者（AHAI级，证据水平C-LD）。

外科治疗

对于临床诊断为pc-ELVO的患者，外科







































北京中科白瘕风是几级医院
治疗白癜风北京哪家医院好