真相只有一个凶手是谁头晕头

作者：上海医院神经内科郭正良

“罪案”发生——发病经过及入院前情况

主诉

头晕、头痛伴恶心、呕吐、双眼酸痛5天。

现病史

患者女性，57岁，5天前无明显诱因下出现头痛，伴恶心、呕吐、双眼酸痛，医院就诊，诊断为高血压，予呋塞米、硝酸异山梨酯等药物治疗后症状不缓解。年10月21日，患者至我院急诊，头颅磁共振成像（MRI）示“右丘脑、右枕叶、右小脑异常信号灶，拟急性脑梗死；右额少许硬膜下积血可能，左小脑半球、脑干、双基底节、侧脑室旁及额顶叶、颞叶多发腔隙灶及腔梗灶，脑白质变性；颅骨多发异常信号”。诊断为“右枕叶梗死”，予甘露醇降颅压、依达拉奉、头孢呋辛、泮托拉唑钠、呋塞米、丁苯酞等药物治疗，病情稍缓解，收治入院。

自发病以来，患者饮食稍差，大小便正常，睡眠稍差，近期体重无明显增减。

入院后给予脑梗死相关治疗，患者病情尚平稳，但一直诉有头痛，给予对症治疗效果不明显，进一步检查头颅磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉成像（MRV）和腰穿均无特殊发现。11月9日，患者出现对答不切题，时有答非所问，能认识家人，对自己名字不能准确说出，精神萎靡，考虑再发脑梗死。之后发现患者血小板进行性下降，凝血功能异常，骨扫描提示全身多处骨转移，给予输血小板等支持治疗。

既往史

高血压史10年，不规律口服降压药，血压控制差，入院血压/mmHg。6年前因胃癌行胃癌根治术，术后化疗。16年前因胆结石行胆囊切除术。否认糖尿病等其他基础疾病史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。

个人史

否认烟酒嗜好，无疫水接触史。

家族史

否认家族遗传病史。

“现场勘查”——体格检查

内科系统体格检查

体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/mmHg，心肺腹（-）。

神经系统专科检查

颅神经神清，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反应敏感，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。

运动系统四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。

反射双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++），双侧膝反射（-）。

病理征未引出。

感觉系统针刺觉正常。

共济运动正常。

发现“线索”——辅助检查

实验室检查

10月24日

血糖、血脂血糖8.84mmol/L↑，甘油三酯11.43mmol/L↑，胆固醇3.77mmol/L，高密度脂蛋白0.81mmol/L，低密度脂蛋白2.22mmol/L。

生化前白蛋白mg/L，谷丙转氨酶29IU/L，谷草转氨酶25IU/L，碱性磷酸酶IU/L↑，γ-谷氨酰转肽酶37IU/L，总胆红素14.0μmol/L，直接胆红素1.7μmol/L，总蛋白71g/L，白蛋白39g/L，白球比例1.22↓，胆汁酸2.7μmol/L，尿素3.4mmol/L，肌酐49μmol/L↓，尿酸μmol/L，钾2.50↓mmol/L，钠mmol/L，氯98mmol/L，钙2.32mmol/L，磷1.15mmol/L，二氧化碳27.0mmol/L。

氨基末端B型利钠肽前体.0pg/ml↑。

心肌蛋白谷草转氨酶26IU/L，乳酸脱氢酶IU/L，肌酸激酶29IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）定量0.4ng/ml，肌红蛋白定量11.9ng/ml，肌钙蛋白10.02ng/ml。

10月27日

糖类抗原：.6U/ml↑，癌胚抗原：7.54ng/ml↑。

11月5日

脑脊液压力mmH2O，红细胞（-），有核细胞计数1.00×/L，潘氏试验阴性（-），蛋白定量.00mg/L，氯化物.00mmol/L↓，糖3.00mmol/L，涂片未找见新型隐球菌、真菌。同步血液检测，糖6.48mmol/L↑，总蛋白70g/L，氯92mmol/L↓。

11月12日

糖类抗原：.80U/ml↑，癌胚抗原：.81ng/ml。↑

影像学检查

10月23日

头颅MRI右丘脑、右枕叶、右小脑异常信号灶，拟急性脑梗；右额少许硬膜下积血可能，左小脑半球、脑干、双基底节、侧脑室旁及额顶叶、颞叶多发腔隙灶及腔梗灶，脑白质变性；颅骨多发异常信号。（图1-4）

图1-4右侧小脑、右侧枕叶、右侧丘脑DWI呈高信号。颅骨多发异常信号

本院心电图正常。

11月9日

头颅MRI右枕叶高信号灶。建议增强检查。左小脑半球，双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗塞，部分考虑亚急性脑梗死灶（图5）。

图5FLAIR示：右枕叶可见片状高信号

11月13日

骨扫描提示全身多处骨转移（图6）。

图6骨扫描提示：全身多处骨转移

11月16日

PET-CT①胃癌术后，残胃壁稍厚，代谢稍高，建议随访，必要时胃镜检查。双侧肱骨，骨盆，脊柱及双侧股骨代谢不均匀性异常增高，结合病史考虑转移性病变可能性大；②右枕叶低密度灶，代谢不高，考虑梗塞灶，建议MR检查；③残胃充盈欠佳，胃壁稍厚，代谢稍高，考虑炎症，建议随访，必要时胃镜检查（图7）。

图7PET/CT报告：双侧肱骨，骨盆，脊柱及双侧股骨代谢不均匀性异常增高，结合病史考虑转移性病变可能性大

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基于上述病史、查体和当前辅助检查，探寻导致患者病情不断进展的“罪魁祸首”到底是谁？为了侦破此案，还需要进行哪些调查？

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