医案失眠误治之后重新思考调整方药一则

一个叫QFR的阿婆，不是我管的一个病人，来的时候家属很刁专，挺冲的，老人家也不觉得怎么能好沟通，所以我每次经过她的床边都默不作声，这其实也是一种不越权的行为，因为不是我管的床，话最好不要太多，更何况是难沟通的病人。

年7月23日那天查房的时候，这位阿婆跟T哥说她拉尿忍不住，一有就拉（尿失禁），纸尿片都不够用，T哥说看着我，这时候心里有点抵触，我的妈呀，我不怎么愿意跟她说话啊！T哥真的说出了一句话：“给她喝中药！”我的妈呀，心情有点低落，不知道我这种因为排斥的心理而不想给病人看病是否不好，但是不看也不行，毕竟T哥发话了。

要给人看病，我都有个习惯，喜欢翻看她的病历资料，特别是不熟悉的病人，而且这个还不是我管的病人，所以我没有马上去看她，而是返回办公室去查了一下她的资料，摘录如下：

QFR，女，76岁，-07-16因“反复头晕6年，再发1月”入院。住院号：**

入院当天现病史记录：

患者于6年前开始无明显诱因出现反复头晕，天旋地转感，体位改变时加重，不敢睁眼，晕甚伴恶心呕吐，四肢麻木，双下肢一下自觉发凉，无肢体乏力，平素持续性双耳耳鸣，少许胸闷，无胸痛、心悸，无出冷汗，每次约1分钟可自行缓解，不定时再发。间断门诊就诊，近1年口服“脑清新、敏使朗”，症状反复。1月前患者再次出现头晕，性质同前，至我院急诊就诊，予改善循环等治疗后头晕稍有好转。现患者及家属为求进一步诊治，由门诊拟“头晕待查”收入我科。

既往史：年我院行腹腔镜下胆囊切除术，术后无纳差、腹胀等不适。冠心病病史数年，平素有少许胸闷不适，自服丹参滴丸、麝香保心丸等药物，无系统治疗。否认糖尿病、高血压等病史，否认结核病等传染病病史，否认输血史、重大外伤史。

过敏史：稳心颗粒、甲钴胺过敏。否认其他药物食物过敏史。

住院期间辅助检查（摘主要）：双膝X光：双膝关节退行性变。左下肢动脉彩超：左下肢动脉内中膜增厚并小斑块点形成。左下肢静脉彩超：主干血流通畅，未见明显血栓。右下肢静脉彩超：主干血流通畅，未见明显血栓。TCD：椎-基底动脉血流速度减低。颈动脉彩超：双侧颈动脉未见明显异常。椎动脉彩超：双侧椎动脉走向弯曲——颈椎病型。右侧锁骨下动脉斑块形成。左侧锁骨下动脉近段、无名动脉未见明显异常。颅脑MR：1.双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗塞灶，未见急性脑梗塞；2.侧脑室旁脑白质变性、脑萎缩；3.轻度脑动脉硬化；双侧筛窦炎；部分性空蝶鞍；4.颈椎退行性变：C3/4-C6/7椎间盘向后突出，继发椎管狭窄。心电图：1.窦性心动过缓，HR=58bqm，2.完全右束支传导阻滞，3.原发性ST-T异常，4.电轴左偏。神经电测听检查提示：双耳感音神经性听力损失。

治疗上，西医予以甲硫酸倍他司汀片止晕，克林澳改善微循环，奥拉西坦营养神经，盐酸氟桂利秦胶囊抗组胺以改善尿失禁。中医以静滴大株红景天活血化瘀通脉，口服全天麻胶囊平肝熄风，中药汤剂辨证给予。

-07-27出院：

出院中医诊断：1.眩晕。出院西医诊断：1.椎动脉型颈椎病2.锁骨下动脉粥样硬化（右侧）3.主动脉粥样硬化4.脑梗死（后遗症，多发）5.脑萎缩6.脑动脉粥样硬化（轻度）7.可疑冠心病观察8.耳鸣（双侧）9.慢性筛窦炎（双侧）10.颈椎退行性变11.胸椎退行性变12.尿失禁13.手术史（腹腔镜胆囊切除术）

翻开了年7月21日她的管床医生开的中药：

怀牛膝20g牡蛎30g醋龟甲15g

玄参15g天冬15g白芍15g

川楝子10g麦芽10g炙甘草6g

广升麻6g五指毛桃30g

年7月21日开始服用，浓煎ml，先开3剂，后提前上方加黄芪15g，预设年24日服用，煎煮法同前。

看完了之后心里有个底，就开始去找她了，询问一直服用上方以及住院的西医用药，睡眠、双下肢冰凉等未见明显不适，也未见明显改善。

年7月23日我记录的刻诊：

体胖，长期睡眠质量差（当时忘记问多少年了），难入睡，入睡后易醒，多梦，醒后回忆不起来梦境，自觉膝以下、小腿后侧及脚跟、脚面发凉，长年穿厚袜子，无汗，上身怕热，多汗。口干，饮多，喜温水，不喜凉水，饮凉水则腹部不适。纳可，喜肉，偏好红烧肉。张力性尿失禁，一般4次夜尿。舌暗略偏红，苔白腻，中前剥脱苔。脉：右尺紧，关紧滑，寸滑，重按可；左滑，重按空，无力。

年7月23日我信心满满地停服前面所有的方药，改开：

熟地60g云苓25g麦冬15g

五味子20g肉桂5g（后下）熟附子5g

炒黄连10g吴茱萸5g黄芩8g

炙甘草15g陈皮5g法半夏10g

3剂，浓煎ml，每日1剂。分两次喝。一次ml。

当时自我感觉良好，不就是上热下寒嘛，所以开了方之后就没有去看过她。在她服用两剂之后的年7月25日，我觉得我应该去问问她睡眠好了多少，睡得是不是好很多了，但是去到她跟前询问的时候，她一看到我，马上甩脸色，开始责怪我，吃了我的中药之后整个人烦躁的很，整晚睡不着觉，还咽干不适、隐痛，双下肢冰冷也未见改善。当时我就一脸懵逼，但是反省了一下，的确，这个人湿气重，痰湿体质，容易堵塞经络，不可过补，过补则补不进去，从而经络更堵，气机运行更不畅了。我马上认错，并向老奶奶道歉，在她责怪的目光下我走回了办公室，停服上方。

年7月25日刻诊：舌红，苔面有微黄。脉滑实有力，略数，余同前。

年7月25日停服上方，改服：

党参5g云苓10g白术10g

甘草粒4g法半夏10g竹茹15g

炒黄连10g石菖蒲10g制远志5g

蒸枳实5g醋香附5g陈皮10g

炒白芍15g当归5g麦冬10g

3剂，日1剂，浓煎ml。

开了方之后，我时刻







































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