周政宋光远比伐芦定用于低体重出血高危

『推荐理由』本例患者是老年女性，高血压10年，最高最高/90mmHg，坚持服用苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片，维持在/60mmHg；Crusade评分48分（高危）。且患者半年前患脑梗塞。由此可见，患者的出血风险较高。ManoukianSV等发表的研究显示，围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素，大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡。且患者近期心绞痛症状频繁发作，结合冠脉病变考虑血运重建前加强抗血小板等药物治疗。因此，在已经选用较强效的双抗策略的同时，凝血酶是术中抗凝的关键。病史资料（女，67岁，42Kg）

主诉：因间断胸痛1年，加重2月入院。

现病史：1年前活动时感胸痛，休息或含硝酸甘油3~5分钟可缓解。近2月感发作较前频繁，性质及程度同前。1月前外院冠脉CT提示多支病变。

危险因素：高血压病史10年，最高达/90mmHg，坚持服用络活喜、安博维，维持在/60mmHg；高脂血症2年，坚持他汀药物治疗；偶尔吸烟30余年，戒烟3个月。

既往史：既往高血压病史10年，抽烟史30年，脑梗塞病史半年。

体格检查：BP/70mmHg，P70bpm。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律整，无杂音。

实验室检查：0.ng/ml；CK-MB1.6U/L；WBC10.13×/L，N68.9%，HGB.00g/L；Scr76.27μmol/L，K+4.72mmol/L；ALT24U/L，AST19U/L，eGFR53.mL/min。

入院心电图：窦性心动过缓，V4-V6导联T波倒置。

彩色超声诊断报告：LA34mm，LV42mm，EF56%，左室下后壁基底段运动幅度减低，二尖瓣少量反流。

初步诊断

病症：1、冠心病劳力型心绞痛；2、高血压病3级极高危；3、高脂血症；4、脑梗塞。

危险评估：Crusadescore：48（高危）。ACT检测s。

用药情况：应用双抗治疗；酒石酸美托洛尔6.25mgbid；硝酸异山梨酯片15mgtid；尼可地尔片5mgtid；苯磺酸氨氯地平片5mgqd；厄贝沙坦氢氯噻嗪片mgqd；匹伐他汀4mgqn。

冠脉造影

造影时间：年3月。

造影前用药：比伐芦定（泰加宁?）。

造影结果：LAD中段%闭塞，LCX近段90%狭窄，OM%狭窄，RCA近段90%狭窄，中段90%狭窄，远段95%狭窄。

应对策略：

治疗策略：患者冠脉三支病变，建议首选CABG。患者及家属拒绝CABG。

PCI策略：拟先行RCA介入治疗。择期行LCA介入治疗。

抗凝策略及依据：比伐芦定（泰加宁?）（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）。

手术过程

手术时间：年3月～4月。

术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量7.5ml，维持剂量17.5ml/h。

首次剂量7.5ml；维持剂量17.5ml/h；术前ACTs；Bolus后5mins调整为15.5ml/h；Bolus后15mins；Bolus后30mins；Bolus后60mins下台时调整为8ml/h；停药前s。

手术过程（一）：

手术过程（二）：

手术过程（三）：

手术过程（四）：

手术过程（五）：

手术过程（六）：

手术过程（七）：

手术过程（八）：

手术过程（九）：

RCA置入Excel2.7×33mm、3.0×18mm、2.5×28mm支架共三枚；LCX置入Partner2.5×12mm支架一枚；LAD置入PromusPremier2.25×28mm、Firebird22.5×33mm支架共两枚。

PCI术后及随访

术后给药情况：术后应用比伐芦定（泰加宁?）的持续时间2h。

病例总结

选用比伐芦定（泰加宁?）理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2.比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3.抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.）；5、半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心原性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险更低。

证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。

病情总结：本例患者是老年女性，高血压10年，最高/90mmHg，坚持服用络活喜、安博维，维持在/60mmHg；Crusade评分48分（高危）。且患者半年前患脑梗塞。由此可见，患者的出血风险较高。ManoukianSV等发表的研究显示，围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素，大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡。且患者近期心绞痛症状频繁发作，结合冠脉病变考虑血运重建前加强抗血小板等药物治疗。因此，在已经选用较强效的双抗策略的同时，凝血酶是术中抗凝的关键。

出血风险增加的相关因素和处理：出血风险增加的相关因素：大剂量或过量的抗栓治疗；抗栓治疗疗程过长；多个抗栓药物联用；切换不同的抗栓药物；高龄、女性、低体重、肾功能减退；低基线血红蛋白；介入性治疗。对高出血风险的患者，采用已知的可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如介入治疗）。

用药体会：本中心自年开始应用比伐芦定（泰加宁?），至今已积累超过例应用经验。整体用药体会发现选择比伐芦定后，患者出血风险更低术后延迟应用3~4小时不增加支架内血栓风险。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》将比伐芦定列为PCI抗凝治疗的Ⅰ类推荐。临床上，医师可根据患者个体情况推荐应用。

医师介绍

周政，毕业于中南大学湘雅医学院，现就职于中医院心内科医师，主要从事冠心病及瓣膜病介入工作。参与多项大型临床研究及新技术的开展。发表论文数篇。

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