赵永强临证心悟二

无痰不作眩

古人论眩晕，先有《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，后有《丹溪心法》“无痰不作眩”的著名论断。余临证四十余年，就眩晕一症的粗浅体会是，肝风上扰，痰湿内蕴，中气不足是眩晕最常见的类型，肝风上扰，可用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤化裁；中气不足可用补中益气汤，益气聪明汤加减，痰湿内蕴，古方虽有半夏白术天麻汤，临证多年仍觉势单力薄。虽偶效，但力弱，尤其是今人环境、饮食结构的改变，方药亦需要随之而变，故自拟平眩汤治之。

组成：清夏20～60克，云苓30～90克，陈皮15克，白蒺藜30～50克，泽泻30～60克，川朴10克，炒苍术10克，钩藤20～30克，石决明20～30克，僵蚕6～10克。平眩汤以二陈汤、平胃散和泽泻汤加味而成。由于今人肥胖痰湿较多，其眩晕者痰湿内蕴型多见。半夏化痰，人所皆知，而余认为，半夏化有形之痰效果不是最佳，其妙尤在除无形之痰。历代医家都非常重视痰症病机，因为“痰之为物，随气升降，无处不到”。故痰可于各脏腑，经络为害作祟，《丹溪心法》云：“痰之为患，为咳为喘，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂，怔仲，惊悸，为高热，肿痛，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为凉冷或四肢麻痹不仁”。上述文中，除咳喘外，其余见症均是无形之痰。治无形之痰，必倚仗半夏，必倚仗二陈汤，因痰与湿皆由津液失其正常运化而产生，故密不可分。且临证时很难区分，所以余在组方时以二陈汤，平胃散合泽泻汤加味而成，余在半夏用量上，凡属痰症，尤其是无形之痰，均用较大量，量小则效果不显著。痰湿为患甚广，很难以某个见症作为用药指征，但苔腻和口腻两者有一即可用半夏，并观苔腻程度而选择适宜的剂量，当然症状较重也是需要考虑的。

验案分享：张某，女，54岁。年3月7日初诊。主诉：头晕时轻时重两年加重一周。病史：患者头晕病史较长，时轻时重，严重时伴恶心，不能平卧，晨起即目眩，闭目休息片刻方可缓解，医院住院诊治，其效不佳，故来我院以图中医治疗，外院各项检查示，颈动脉多谱勒报告：椎—基底动脉血流速度减慢，脑CT正常，颈部B超示：双侧颈部动脉未见明显异常，刻下症见：头晕目眩，时呕恶，不能平卧，口粘腻有异味，胃纳，二便尚可。苔略腻，脉眩细，辩证为痰浊中阻，风痰上扰，以平眩汤加味。

清夏30克，云苓30克，陈皮10克，炒白术10克，川朴10克，白蒺藜30克，泽泻30克，钩藤20克，石决明30克，甘草6克，生姜三片3片，6剂水煎服每日一剂。

年3月17日复诊：自述口服药一剂后即头晕明显减轻。昨日晨起因动作较大。头晕呕恶旋即发作。口仍感粘腻，舌苔白厚腻。

处方：清夏30克，云苓30克，陈皮10克，炒苍术10克，川朴10克，白蒺藜30克，泽泻30克，钩藤20克，葛根30克，（自拟验方三仁汤：薏苡仁30克，炙杏仁15克，白蔻仁6克），甘草6克，生姜六片，六剂继服。

年3月26日三诊：服药后，头晕大减，患者甚喜，刻下仍感口腻，舌苔薄白，脉眩细。守3月17日方，加全蝎粉3克，三七粉3克，分次冲服。继服12剂善后。