关于脑中风的外科治疗进展

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导读：

中风（包括缺血性脑血管病和脑出血性病）是当今严重危害人类生命健康的疾病之一，发病率约为人/10万人口/年，其中缺血性脑血管病（包括脑血管一过性缺血性发作和脑血栓形成）占75~85%；脑出血（主要为动脉硬化性高血压脑出血）占10~15%。脑中风发生后的半年内死亡率可达54%，生存者则遗留有不同程度的残废。半个世纪以来，神经内外科均致力于对脑血管病的诊治，虽在治疗适应症、方法等存有争议，但总是不断取得共识。尤其随着神经放射诊断学、核医学、显微外科技能和器械及基础研究的飞速发展，脑中风的外科治疗有了更新的进展。

缺血性脑血管病的外科治疗

研究表明，当脑血管局部狭窄或阻塞，而脑侧枝循环又不良时，将出现3种脑缺血阈值：⒈神经功能缺血阈值：脑血流（CBF）由正常的每分钟55-56ml/g降到23ml/g以下后出现肢体偏瘫；⒉神经元电活动缺血阈值：CBF每分钟20ml/g，脑电活动减弱，CBF每分钟10-15ml/g，电活动处于静息状态；⒊膜泵功能缺血阈值：CBF≤10ml/g时，ATP耗尽的神经元释放K+，引起细胞外K+浓度升高，并伴神经元内钙超载和胶质细胞内Na+、Cl-及HO2的异常增加。局灶性脑缺血的中央区（又称暗带）的神经元处于膜泵功能衰竭，即使在短时间内恢复脑血流，仍不能逆转存活。而缺血的周边区（半暗带）仅脑血流量降低，神经细胞兴奋性存在，尚能耐受一定时间缺血而不发生神经细胞死亡。因此，缺血性脑血管病的外科治疗就是利用半暗带的神经元耐受缺血时间（治疗窗），利用各种方法恢复脑血流，挽救濒死的神经细胞。治疗窗的大小取决于缺血时间和有效侧枝循环的建立。一般认为人类的脑缺血治疗窗为缺血发生后3-6小时。

一.颈动脉内膜剥除术

年Fisher经过临床和病理研究证明，颅外颈动脉狭窄或闭塞与脑缺血发作或梗塞有关。年，Pickering和Rob则首先开展了颈动脉内膜剥除术治疗和预防一过性脑缺血发作（TIAs）。继后，被广泛采用且不断改进、丰富手术适应症、方法、术中的脑保护和监控等问题。

（一）手术适应症：⒈反复单侧颈动脉系统一过性缺血性发作，颈动脉造影显示同侧颈动脉狭窄≥70%；⒉有单侧颈动脉系统一过性缺血性发作，颈动脉造影显示双侧颈动脉狭窄严重，可先做症状侧手术，四周后考虑对侧手术；⒊一过性黑蒙发作或轻型完全性脑卒中（可逆性缺血性神经功能障碍），颈动脉造影显示狭窄，但未≥70%，但有粥样硬化斑块或溃疡形成，CT检查无大的梗死灶，无周边水肿；⒋椎-基底动脉系统TIA发作，脑血管造影显示颈动脉狭窄，而大脑后动脉或椎-基底动脉系统的更多动脉由狭窄颈内动脉共血；⒌有或无TIA发作，但平时存在血管杂音突然消失，颈动脉造影显示颈动脉严重狭窄或有血栓形成，应急诊手术；⒍无症状的颈内动脉严重狭窄，可行预防性手术。

（二）疗效：近年来，多组前瞻性、随机和对照研究显示颈动脉血栓内膜剥除术对有症状或无症状颈动脉严重狭窄者均有明显效果，可减少TIA发作或脑卒中。美国退伍军人管理局等多中心研究（91年）表明：脑血管造影诊断无症状颈动脉狭窄50-60%者随机分成内外科组，随访4-5年，脑卒中率外科组为5.1-8%，内科组为11-20.6%。诊断有症状颈动脉狭窄50-90%，随机分内外科组，随访3-5年，脑卒中率外科组为3.7-9%，内科组为19.4-26%。

二.大脑中动脉血栓摘除术

年Welch等首次报告一例成功摘除大脑中动脉血栓之后，文献有多次报道。

（一）适应症：主要经脑血管造影证实大脑中动脉栓塞，治疗窗（从动脉栓塞到手术再通时间）应在6-8小时内。

（二）疗效：术后大脑中动脉再通率达75%，完全恢复功能10%。

三.颅内血管重建手术

颅内血管重建系用外科手术重新建立脑的侧枝循环通路，它包括颅内外动脉吻合术，大网膜颅内移植，头皮动脉、硬脑膜动脉、颞肌与脑皮质血管敷贴术等。

年Miller及Fisher首先提出颅内外血管搭桥治疗颅内血管阻塞疾病的理论。

年Yasargil成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉皮质支治疗脑缺血疾病。从此，开创了应用显微外科技术重建颅内血管治疗和预防脑缺血性疾病的新篇章。